보험사 백내장 보험금 소송 잇단 敗···"금감원 피해 규모 조사 해야"

백내장 '입원 치료' 인정 계속돼···보험사 상고 포기

지급 가이드라인 개정 전 관련 피해 규모 조사 촉구

그래픽=박혜수 기자 hspark@

백내장 보험금 부지급 소송에서 보험사의 최종 패소가 결정되면서 금융감독원이 관련 피해 규모를 조사해야 한다는 목소리가 높아지고 있다.

지난달 국정감사에서도 일반 소비자들이 청구하는 데 지나치게 불편을 겪거나 위법자로 지목되는 부분에 대한 지적이 나왔다. 이에 이복현 금융감독원장은 올해 국정감사에서 백내장 실손보험금 부지급 관련 민원을 해결하기 위해 개정 가이드라인을 연내 완성하겠다는 계획을 밝힌 바 있다.

그러나 시민단체는 금감원이 약속한 연내 '부지급 가이드라인'에 앞서 수천 명에 달하는 백내장 보험금 부지급 관련 피해를 대대적으로 들여다봐야 한다고 주장하고 있다. 동시에 보험사가 백내장 수술에 대해 입원보험금이 아닌 통원보험금으로 지급하는 주요 근거로 대법원의 '심리불속행' 판결을 근거로 들며 악용한다며 이에 대한 조사도 촉구했다.

앞서 A보험사는 '실손의료비 질병 입원' 항목으로 각 가입자에게 7~800만원의 보험금을 지급한 뒤 태도를 바꿔, 가입자들이 입원 치료를 받지 않았고 수술에 수반되는 절차에 불법행위가 있다고 주장하면서 부당이득반환 소송을 제기했다.

하지만 1심 재판부(서울중앙지방법원민사 48단독·김현희 판사)는 "일정 시간 의료기관 내 체류시간이나 진료 또는 수술 시간이 입원 여부를 판단하는 절대적인 기준이 아니고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용 등을 고려해 판단해야 한다"며 "실제 각 가입자가 수술 직후 입원실에서 일정 시간 체류하면서 회복하다가 병원 관계자가 상태를 최종적으로 체크한 후 귀가한 것으로 보인다"며 사건을 입원 치료라고 인정했다.

보험사는 이에 불복해 항소했으나 2심 역시 (서울중앙지방법원 2-2민사부·오연정 판사)는 진료기록 절차상의 오류가 있는 4명의 가입자를 제외한 나머지 21명에게 1심에서 인정된 백내장 보험금을 지급해야 함을 인정했다. 이같은 결과에 보험사는 상고를 포기했으며 소비자 측 승리로 재판이 마무리됐다.

시민단체는 이처럼 백내장이 입원 치료로 인정된 하급심이 쏟아져 나오는 만큼 보험사 통원보험금 지급 관행에도 제동 장치가 필요하다고 주장한다. 실손보험의 경우 통원보험금은 20~30만원에 불과한 반면, 입원보험금은 5000만원까지 지급된다. 입원 치료 여부에 따라 지급받을 수 있는 보험금 차이가 매우 큰 셈이다.

정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 "보험사가 지난 2022년 기판력 없는 심리불속행 판결을 근거로 백내장 수술이 통원 치료라고 계속해서 주장하는 이유는 가입자에게 소액인 통원보험금만 지급하려는 꼼수"라며 "백내장 보험금 관련된 분쟁에 대해 입원 치료를 인정한 사법부의 명확한 판결이 있음에도 불구하고, 보험사의 법규 및 약관 위반 행위에 대해 금융당국이 아무런 조치를 취하지 않고 있다"고 지적했다.

그러면서 백내장 보험금 사태의 근본적인 문제 해결을 위해 금감원의 전수조사를 촉구했다. 가이드라인에 앞서 백내장 보험금 사태에 대해 정확한 피해 규모를 조사가 선행돼야 한다는 의미다. 특히 불법 의료자문 및 약관 위반 등 보험사의 탈법행위와보험 법규 위반에 대하여 보험사에 주의, 경고 또는 과태료 부과 처분 등 행정 제재 조치가 우선적으로 이루어져야 한다는 입장을 밝혔다.

한편, 현재 실손보험 소비자권리찾기 시민연대를 통해 공동소송에 참여한 환자가 2000명이 넘어선 상황이다. 공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송에 참여한 환자는 전국적으로 수천 명에 달한다.