실손보험 손해율 높이는 비급여부분 개선 시급

“비급여의료 문제, 의료기관 적절히 견제 못한 정부 책임”

손해율이 급속도로 증가하고 있는 실손의료보험의 보험료 안정화를 위해 비급여의료수 제도개선이 필요하다는 지적이다. 이를 위해 비급여의료비를 심사할 수 있는 체계를 만들고, 공·사 건강보험의 역할분담에 대한 논의가 시급하다는 주장이 제기됐다.

오승연 보험연구위원은 23일 보험연구원과 한국리스크관리학회가 공동 주최하고 금융위원회와 생명보험사회공헌위원회가 공동 후원하는 ‘실손의료보험 지속 가능한가’세미나에서 “비급여부분에서 의료수가의 증가가 두드러지는 만큼 제도개선이 시급하다”며 이같이 말했다.

오 연구위원은 “실손의료보험 지급보험금 중 급여본인부담액 비중은 감소한 반면, 비급여의료비 비중은 증가 추세로 나타났다”며 “지급보험금은 위험보험료와 손해율에 영향을 주기 때문에 적정 보험료와 손해율 유지를 위해서는 보험금 지급 관리가 중요하다”고 설명했다.

실손의료보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을 보장해 주는 건강보험으로, 급여본인부담액과 비급여의료비를 보장하고 있다. 높은 손해율은 보험료 상승으로 이어진다.

실손의료보험의 지급보험금에서 급여본인부담액의 비중은 2009년에서 2012년 사이 37.1%에서 32%로 감소한 반면, 비급여의료비 비중은 62.9%에서 68%로 증가한 것으로 나타났다.

이날 김대환 동아대학교 경제학과 교수는 “국내에서 행해지는 대부분의 진료행위에 대해서 정부가 적극 관리체계에 포함해 진료비 및 진료행위의 적절성을 심사해야 한다”고 강조했다.

그동안 실손보험의 손해율이 지속적으로 증가함에 따라 보험사와 금융당국은 가입자의 자기부담을 증가시키는 방향으로 정책을 추진해왔다.

김 교수는 “높은 손해율은 보험료 상승으로 이어져 비급여 문제를 해결하지 않고서는 가입자의 의료접근성만 악화시킬 수 있다”고 지적했다.

그는 “필수의료에 가까운 수많은 의료행위들이 비급여의료에 포함돼 있음에도 비급여의료비 관리는 시장기능에 위임돼 왔다”며 “실손의료보험의 손해율 악화는 비급여의료비를 심사할 수 있는 체계가 없다. 비급여의료는 실손의료보험을 포함한 보건의료체계 전체를 위협하고 있다”고 꼬집었다

그는 비급여의료의 문제에 대해 의료기관을 적절히 견제하지 못한 정부의 책임이 크다고 지적했다.

김 교수는 “현재 비급여에 속한 진료행위들을 급여화하되 중요성 및 비용 효과성 등의 기준에 의해 급여율을 차등화해야 한다”며 “정부가 보장하지 않는 부분을 실손의료보험이 보장하는 방법으로 실손의료보험의 손해율과 보험률을 안정화시켜야 한다” 주장했다.

이지영 기자 dw0384@