우울증 등 정신질환 치료 실손보험 보장

금감원, 실손보험 표준약관 개정안 확정

새해부터 시행···약값 5천만원까지 보장

2009년 10월 이후 계약자도 전환 가능해

내년부터 실손의료보험의 보장범위가 확대된다. 이에 따라 우울증, 조울증, 공황장애 등 일부정신질환도 보장대상에 포함된다.

이 외에도 퇴원시 처방받은 약값도 최대 5000만원까지 보장되며 입원의료비 보장기간 역시 확대된다.

금융감독원은 29일 이같은 내용이 담긴 실손의료보험 표준약관 개정안을 확정해 이를 내년 1월1일 이후 새로 체결되는 보험계약부터 적용한다고 밝혔다. 2009년 10월 이후에 가입한 기존 계약자는 일부 약관을 개정 약관으로 전환 선택이 가능하다.

이번에 개정되는 실손의료보험 표준약관의 개정안을 살펴보면 먼저 실손의료보험 지급기준이 명확화 된다.

이에 퇴원시 처방받은 약제비도 입원의료비에 포함돼 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확화 된다. 이에 퇴원시 처방받은 약값도 최대 5000만원까지 보장받을 수 있게 된다.

중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준도 명확화 됐다. 내년 1월 1일부터 판매되는 실손의료보험에 중복가입한 경우 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관상에 명확히 규정했다.

아울러 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재해 소비자가 알기 쉽게 보장이 되는 항목이 약관에 명시된다.

실손의료보험 보장범위 역시 확대된다. 이에 따라 기억상실, 편집증, 우울증, 공황쟁애, 외상후 스트레스 장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 정신질환도 실손의료보험 보장범위에 포함된다.

입원의료비 보장기간도 확대된다. 이에 따라 보험회사는 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속 보장토록 변경된다.

산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인 부담 의료비의 90%나 80%의 보험금을 지급받을 수 있도록 보장한도가 확대된다. 이는 국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준이다.

아울러 보험금 누수 방지를 위한 가입자의 과잉의료 방지 방안이 도입된다. 따라서 비응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료)가 제외돼 비응급환자가 상급종합벼원 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료는 보장하지 않도록 변경된다.

단 응급의료관리료 이외의 의료비는 보장하며 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 모든 의료비를 보장한다.

자의적인 입원에 대한 통제장치도 마련된다. 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실에 약관에 명확하게 규정된다.

끝으로 가입자의 권익 강화와 편익 제고를 위한 방안도 마련됐다.

회사의 중복계약 확인이나 비례보상 설명 미이행으로 실손의료보험에 중복가입하게 된 경우, 가입자가 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 이자를 포함한 기납입보험료를 돌려받을 수 있도록 보험약관에 반영키로 했다.

실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손보험료 납입을 중지하거나 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류사실을 입증하면 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있도록 했다.

다만 납입중지는 민원방지와 업무처리의 효율성을 높이기 위해 해외·국내 실손의료비 가입회사가 동일한 경우에 적용된다.

금감원 관계자는 “이번 개정은 지난 2009년 10월 표준약관 제정 이후 최대 폭의 재정이며 기존 계약자도 원할 경우 개정된 약관내용으로 전환해 보험혜택을 받을 수 있는 방안”이라고 설명했다.

이어 “하지만 개정약관에는 보험금 누수 방지 등을 위한 기존약관 보다 보험금 지급기준이 일부 강화되는 내용도 포함돼 있으므로 계약자 본인이 유리하다고 판단되는 경우 전환하는 것이 바람직하다”고 전했다.

이경남 기자 secrey978@