보험금 삭감에 손해사정 악용 못한다···실손보험 소비자 선임권 보장

보험사의 보험금 지급 절차. 자료=금융위원회

앞으로는 보험사가 손해사정사에 업무위탁 수수료를 지급할 때 보험금 삭감 실적을 평가에 반영하는 방식으로 보험금 지급을 거절하거나 보험금을 삭감할 수 없게 된다.

실손의료보험을 시작으로 소비자가 직접 손해사정사를 선임하고 보험사가 비용을 부담할 수 있도록 동의 기준도 완화한다.

금융위원회는 이 같은 내용의 ‘보험업권 손해사정 관행 개선 방안’을 5일 발표했다.

이번 방안은 보험사의 손해사정 관행이 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 수단으로 변질되고 있다는 지적에 따라 마련됐다.

손해사정은 보험사고 발생 시 실제 손해 사실을 확인해 손해액과 보험금을 사정하는 일이다.

‘보험업법’에 따라 보험사는 보험금 지급 시 서류심사만으로 지급하는 경우 외에는 손해사정을 수행해야 하며, 객관적 손해사정을 위해 전문 손해사정사를 직접 고용하거나 외부 손해사정업체에 위탁한다.

해당 방안은 보험사가 합리적인 손해사정업무 위탁기준을 내부통제기준으로 신설토록 했다.

위탁업체 선정 시 전문인력 보유 현황, 개인정보 보호 인프라 구축 현황, 민원 처리 현황 등 손해사정 역량을 측정할 수 있는 객관적 지표 중심으로 위탁업체를 평가해 선정토록 한다.

특히 위탁 수수료 지급 시 보험금 삭감 실적을 성과 평가에 반영하는 등 손해사정의 객관성과 공정성을 훼손할 수 있는 내용을 반영할 수 없도록 금지하는 규정을 마련한다.

이 규정은 보험사가 일감을 몰아준다는 지적을 받아온 손해사정 자회사에 업무를 위탁하는 경우에도 동일하게 적용한다.

삼성생명(삼성생명서비스손사), 한화생명(한화손사), 교보생명(KCA손사), 삼성화재(삼성화재애니카손사·삼성화재서비스손사), 현대해상(현대하이카손사·현대하이라이프손사), DB손해보험(DB자동차보험손사·DBCNS자동차손사) 등 주요 보험사는 손해사정업무 대부분을 자회사에 위탁하고 있다.

이와 함께 보험사가 우월적 지위에서 위탁 업무 범위 이외의 부당한 업무를 강요하는 이른바 ‘갑질’을 할 수 없도록 규정한다.

보험사가 손해사정서의 정정 또는 보완이 필요할 경우 구체적인 서식을 활용토록 해 전문적인 손해사정사의 업무 체계도 구축한다.

또 보험사가 명학한 기준을 마련해 소비자의 손해사정 선임 의사에 대한 동의 여부를 판단할 수 있도록 한다.

자체 민원과 소송 유발 사례, 외부 손해사정업체 평가 기준 등을 분석해 객관적인 동의 기준을 내부통제기준으로 마련한다. 소비자의 손해사정사 선임권이 충분히 보장될 수 있도록 동의 기준은 보험사 홈페이지 등을 통해 공개한다.

대표적인 국민 실생활 보험인 실손보험(단독)의 경우 소비자의 손해사정사 선임권에 대한 동의 기준을 확대해 내년 2분기부터 시범 운영한다.

소비자가 실손보험으로 보험금 청구 시 보험사는 공정한 업무 수행 등에 지장이 없는 경우 손해사정사 선임권에 원칙적으로 동의해야 한다. 소비자의 손해사정사 선임 의사에 동의할 수 없는 경우 소비자가 해당 사유를 확인할 수 있도록 보험사에 설명의무를 부과한다.

실손보험은 비급여 진료비의 적정한 보장 여부 확인 등을 위한 공정한 손해사정 수행이 필요하다. 실제 발생한 의료비를 보장하고 급여와 함께 청구되는 특성이 있어 손해사정 객관성도 일정 부분 보장되는 측면을 감안했다,

소비자의 선임 요청에 동의할 경우 관련 법령에 따라 손해사정 비용, 즉 수수료는 보험사가 부담한다.

금융당국은 실손보험에 대한 소비자의 손해사정사 선임권이 안정적으로 정착될 경우 다른 보험상품으로 동의 요건을 확대하는 방안을 검토할 계획이다.

이 밖에 소비자가 직접 손해사정사를 비교 조회해 선임할 수 있도록 업체의 주요 경영정보를 공시한다.

손해사정사회에 소속된 주요 손해사정업체의 경우 전문인력 보유 현황, 경영실적, 징계 현황 등의 정보를 통합해 내년 1월부터 시범 제공한다.

나머지 손해사정업체도 손해사정사회 또는 생명·손해보험협회 등을 통해 유사한 수준의 정보를 제공하도록 유도할 방침이다.

금융당국은 내년 2분기 중 소비자 선임권 강화 방안 등이 시행될 수 있도록 관련 규정 개정과 자율규제방안 마련을 추진한다.

하주식 금융위 보험과장은 “보험사의 손해사정 위탁 공정성을 높여 보험사, 손해사정사간 수평적 관계에서 전문적인 손해사정이 수행될 수 있는 기반이 마련됐다”며 “보험사가 객관적 기준에 따라 손해사정 선임 요청을 검토하도록 함으로써 소비자의 손해사정 선임권이 충분히 보장될 것으로 기대한다”고 말했다.

이어 “손해사정업체는 경영정보를 소비자에게 적극 공개하고 업무 절차를 보다 명확히 해 불공정한 영업질서가 개선될 것”이라고 덧붙였다.