[2020 국감]한화생명, 의료자문 보험금 부지급률 77% ‘최고’

총자산 상위 5개 생명보험사의 의료자문 의뢰 및 보험금 부지급 현황. 자료=김병욱 의원실

보험사들이 의료자문을 보험금 삭감이나 지급 거부에 악용하는 것을 막기 위해 제도를 개선해야 한다는 주장이 나왔다.

4일 국회 정무위원회 여당 간사인 더불어민주당 김병욱 의원실이 제공한 2017년부터 2019년까지 최근 3년간 총자산 상위 5개 생명·손해보험사의 의료자문 의뢰 및 보험금 부지급 현황 자료에 따르면 지난해 삼성생명, 한화생명, 교보생명, NH농협생명, 미래에셋생명 등 5개 생보사의 의료자문 의뢰 건수 중 보험금 전부 또는 일부 부지급 건수가 차지하는 비중인 평균 보험금 부지급률은 67%였다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 행위다. 보험사들은 위탁 관계의 자문의를 통한 의료자문을 과도하게 남발해 객관성과 공정성이 떨어진다는 지적을 받아왔다.

특히 지난해 한화생명의 평균 보험금 부지급률은 77%로 가장 높았다. 한화생명은 2018년 78%에 이어 가장 높은 부지급률을 기록했다.

나머지 생보사의 지난해 평균 보험금 부지급률은 교보생명(72%), 삼성생명(65%), 미래에셋생명(56%), 농협생명(31%) 순으로 높았다.

삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 5개 손보사의 지난해 평균 보험금 부지급률은 22%로 상대적으로 낮았다.

회사별 평균 보험금 부지급률은 메리츠화재가 29%로 가장 높았고 KB손보(27%), 삼성화재(24%), DB손보(20%), 현대해상(9%) 순으로 뒤를 이었다.

김 의원은 “의료자문제도의 취지는 보험계약자가 청구한 보험금이 약관상 지급 사유에 해당하는지 판단하기 어려운 경우 객관성을 확보하기 위해 도움을 받는 것인데, 취지와 달리 보험사들이 폭넓게 의료자문을 적용하고 있는 것으로 보여진다”며 “소비자가 제출한 진단서 등에 대한 객관적 반증자료 없이 자문의 소견만으로 보험금을 삭감하거나 지급을 거절하는 수단으로 사용하고 있다”고 지적했다.

이어 “무분별하게 이용되는 의료자문제도의 요건 정비 및 강화, 의료자문 동의 절차 관련 설명의무 강화, 공신력 있는 의료감정 시스템 구축, 자문의 및 자문기관 정보공개 등 제도 개선이 시급하다”고 강조했다.