○○○ 수술했는데 왜 보험금을 받질 못하니

매달 보험료를 내는 건 비상 시 큰돈이 들어갈 때를 대비하기 위해서인데요. 아파서 쓴 돈에 대해 보험금을 받지 못하는 경우가 적지 않았습니다. 무엇보다 백내장 수술 후 이런 사례가 많았지요.

한국소비자원에 따르면 최근 3년간('20~'22년) 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 452건. 이 중 33%인 151건이 백내장 수술에 관한 내용이었습니다.

특히 대다수인 140건은 보험사들이 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수된 것으로 나타났는데요.(이하 카드뉴스 이미지 참조)

백내장은 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환으로 매년 수술 건수가 증가하고 있습니다. 이런 상황에서 수술 후 보험금 미지급도 크게 늘어 소비자로서는 주의가 요구되는 것.

보험사 측이 말하는 미지급 사유 중 가장 큰 비중을 차지한 건 '수술 필요성 불인정(67.6%)'입니다. 전문의 진단에 따라 수술을 받은 소비자 입장에서는 답답할 수밖에 없을 텐데요.

금액은 얼마일까요? 분쟁금액(보험금)이 확인되는 건 137건으로 1000만원 이상인 경우가 48.2%(66건)로 가장 많았습니다. 500만원 이상 1000만원 미만은 42.3%(58건). 평균은 약 961만원에 달했지요.

이 같은 상황이라면 수술 결심이 쉽지 않을 텐데요. 이에 소비자원이 주의사항을 정리했습니다.

우선 수술 전 보험사의 보험 지급심사 기준을 미리 체크, 예상치 못한 분쟁 발생 가능성을 줄이는 게 바람직합니다.

또 필요 시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 다음 수술을 결정하는 것이 좋습니다. 백내장 초기라 일상생활에 불편이 없다면 안약이나 먹는 약을 쓰는 게 보통이기 때문입니다.

진단에 따른 수술이라도 보험사는 과잉진료로 판단할 수 있다는 사실. 백내장에 관한 객관적 검사 결과를 반드시 확보해 혹시 모를 분쟁에 대비해야 합니다.

아울러 단순 시력교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵고, 불필요한 수술 후 시력저하, 빚 번짐 및 눈부심, 안내염을 호소하는 이들도 많다고 하는데요. 수술 결정은 신중히 내려야겠습니다.