백내장 입원 보험금 지급 소송···1심 이어 2심도 '소비자' 승소

사진=뉴스웨이 DB

백내장 입원 치료 보험금 부지급 분쟁 소송에서 법원이 항소심에서도 소비자의 손을 들었다.

부산지방법원(판사 정성호)은 지난해 8월 H보험사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에 대한 1심 판결을 유지했다. 질병 진단을 받고 입원 치료를 받은 경우 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다며 입원 치료 필요성을 인정한 것이다.

원고 A씨는 2009년 H보험사 실손보험에 가입했다. 이후 2020년 11월 '기타 노년백내장'으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 899만5450원의 보험금 지급을 청구했다. H보험사는 세극등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 앓고 있다고 볼 수 없으며, A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점 안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책 대상으로 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 주장했다.

A씨는 백내장 질환으로 전문의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했고 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 '안경·콘택트렌즈'에 해당하지 않으므로, 면책사유에 해당하지 않는다고 맞섰다. 또한 그 면책사유를 보험사가 사전에 구체적으로 명시·설명하지 않았다고 했다.

이에 1심은 "백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에서 시력 개선의 효과가 있지만, 백내장 수술이 단순히 '외모 개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비'로 보기는 어렵다"라며 "의료기술의 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력 교정의 효과가 부수적으로 생기는 것"이라고 판단했다.

2심의 판결도 같았다. 2심 재판부는 "단초점 인공수정체의 경우에도 근거리나 원거리에 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 시력 교정 효과가 있으며 다초점 인공수정체에만 한정되는 것이 아니다"라며 "백내장 수술 자체가 본인 시력에 알맞은 인공수정체를 넣어주는 것이므로, 수술에 따른 시력 교정 효과는 필연적으로 발생한다"고 판결했다.

이어 법원은 병원에 검사 내용 및 검사 소견의 보관 외에 세극등현미경 검사 자료 등을 보관하도록 정하는 관계 법령은 없으며, 세극등 현미경 검사는 수정체의 각 부위에 초점을 다르게 해 가면서 관찰해야 하는데 사진만으로 백내장 여부를 판단할 수 없다고 판단했다.

H보험사가 세극등현미경 검사 자료를 요구한 것은 약관에서 미리 정한 내용 이상의 입증을 요구하는 것으로, 약관에 정해지지 않은 내용을 근거로 보험금 지급을 거절할 수 없다는 것이다. 그러면서 입원 치료 여부 역시 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로 수술 후 통증 및 합병증이 발생할 수 있어 일정 시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨의 담당 의사 소견을 받아들여 이 사건을 입원 치료라고 인정했다.

정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 "이 판결은 진료기록 감정 절차를 거쳐 백내장 수술에 대한 일반적인 검증까지 마친 것으로 판결 이후 더 이상 보험사들이 백내장 수술 입원 보험금지급을 거절할 명분은 없을 것으로 보인다"며 "이번 항소심 확정판결은 진행 중인 유사 백내장 보험금 소송에 결정적인 영향을 미칠 것으로 예상한다"라고 말했다.