내년부터 일부 정신질환 실손보험 적용

내년부터 정신분열증, 신경성 등 일부 정신질환이 실손의료보험 보장대상에 포함된다. 또 나이롱 환자를 유발하고 있는 자의적 입원은 실손보험 보장에서 제외된다.

금융감독원은 8일 이 같은 내용을 담은 실손의료보험 표준약관 개정안을 마련해 시행을 예고했다. 이번 개정안은 최종안을 확정해 내년 1월1일부터 시행할 예정이다.

금감원은 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환(급여부분에 한함)을 실손의료보험의 보장대상에 포함시키기로 했다. 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애, 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애, 기분장애, 신경성, 스트레스성 신체형 장애, 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애 등이 적용 대상에 포함된다.

나이롱 환자를 유발하고 있는 자의적인 입원은 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하거나, 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않는 경우 발생한 의료비는 실손보험 보장을 받을 수 없다.

최초 입원일로부터 1년 경과후, 90일간 보장되지 않았던 입원의료비는 기간에 관계없이 계속 보장토록 했다. 현재 입원 치료시 최초 입원일로부터 1년이 경과하면 90일간은 보장되지 않고, 그 이후부터 보장이 가능하다.

금감원 관계자는 “입원치료 후 증상재발 등으로 1년 후 재입원할 경우 기존 지급한 의료비가 보장한도(예: 5000만원)에 미달되는데도 불구하고 90일간 보장이 안돼 소비자 불만이 커졌다”며 “보장 제외기간(90일~180일)을 두는 것은 고의적인 장기입원을 방지하기 위한 것이지만, 경직적인 운영으로 인해 선의의 실손의료보험 가입자의 피해를 유발한다”고 말했다.

퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 통원의료비가 아닌 입원의료비에 해당하는 것으로 명확히 규정했다.

해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 중지제도도 도입한다. 해외에서는 국내 실손보험으로 의료비를 보장받을 수 없는데도 보험 유지를 위해 보험료를 계속 납입하는 것은 불합리하다는 판단에서다.

금감원 관계자는 “3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손의료보험의 납입을 중지해 주거나, 연속 3개월 이상의 해외 체류사실이 확인되는 경우 사후 실손의료보험료를 환급해 줄 것”이라고 말했다.

이밖에 금감원은 비응급환자가 상급종합병원 응급실을 이용해 발생하는 비용은 보험 보장에서 제외했으며, 보험사가 중복 계약 확인, 비례보상 설명 미이행 등으로 불완전판매하거나, 가입자가 실손보험에 중복 가입한 경우 가입 기간 중 어느 때나 계약을 취소할 수 있도록 했다.

이지영 기자 dw0384@