금감원 “한화생명 의료자문제도 운영 불합리”

서울 여의도 63빌딩 한화생명 본사. 사진=한화생명

국내 생명보험업계 2위사 한화생명이 최근 요양병원 암 입원보험금 미지급 논란으로 도마에 오른 의료자문제도를 불합리하게 운영한 것으로 드러났다.

15일 금융당국에 따르면 금융감독원은 최근 한화생명에 이 같은 내용을 포함한 경영유의사항 2건과 개선사항 3건 등 부문검사 결과를 통보했다.

이번 부문검사 결과에 따르면 한화생명은 의료자문제도 운영과 보험금 청구 방식이 불합리하다는 지적을 받았다.

의료자문은 보험사고 발생 시 보험사가 계약자나 피해자가 청구한 보험금 지급을 결정하는 과정에서 청구자의 피해 사실과 해당 사건간의 연관성에 대한 전문의의 소견을 묻는 행위다.

국회 정무위원회 소속 민주평화당 장병완 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 ‘보험사 의료자문 건수 및 결과’ 자료에 따르면 지난해 생명·손해보험사의 의료자문 의뢰 건수는 7만7900건으로 전년 6만8499건에 비해 9401건(13.7%) 증가했다.

보험사들이 의료자문 결과를 인용해 보험금 지급을 거절한 사례는 매년 늘어 전체 의뢰 건수의 절반에 육박했다.

지난해 의료자문 결과를 인용한 보험금 부지급 건수는 3만8369건으로 49%를 차지했다.

동일한 유형의 보험금 부지급 건수의 비중은 2014년 30%(9712건)에서 2015년 42%(2만763건), 2016년 48%(6만8499건)로 매년 확대되고 있다.

의료자문제도는 요양병원 암 입원보험금 미지급의 근거로 활용돼 지난달 진행된 국정감사에서 논란이 되기도 했다.

더불어민주당 전재수 의원은 삼성생명의 보험금 지급 거부와 관련해 의료자문제도의 문제점을 질타했다.

전 의원은 당시 “주치의 의견은 자문의 소견서로 무시되고 유령의사로부터 본인의 병을 진단받고 입원 필요성이 무시되고 있는 것”이라며 “의료기관도 아닌 금감원에서 문제가 생기면 의학적 지식이 부족하다고 피해버리고 정보력 면에서 한참 열세인 환자들이 판례를 찾아서 일일이 대응하고 있다”고 지적했다.

이 밖에도 한화생명은 손해사정사 선임 동의 기준과 손해사정 업무 절차가 미흡하다는 지적을 받았다. 손해사정 자회사와 보험금 지급심사 담당자에 대한 평가기준을 정비할 필요가 있다는 요구도 나왔다.

금감원은 또 보험금 누락방지시스템 운영을 개선하고 지급심사 기준에 최신 판례를 적기에 반영토록 했다.

한화생명 측은 “금감원의 조치 내용을 개선하고 향후 지적 사항이 없도록 주의하겠다”고 밝혔다.