[2018 국감]보험사 의료자문 악용···절반 보험금 지급 거부

지난해 보험사들이 의뢰한 의료자문 결과를 인용해 보험금 지급을 거절한 사례가 전체 의뢰 건수의 절반에 달하는 것으로 나타났다.

보험사들이 내부 판단용에 불과한 의료자문제도를 보험금 지급 거부 수단으로 악용하고 있다는 지적이다.

11일 국회 정무위원회 소속 민주평화당 장병완 의원이 금융감독원으로부터 제출받은 ‘보험사 의료자문 건수 및 결과’ 자료에 따르면 지난해 생명·손해보험사의 의료자문 의뢰 건수는 7만7900건으로 전년 6만8499건에 비해 9401건(13.7%) 증가했다.

이는 2014년 의료자문 의뢰 건수 3만2868건과 비교해 2배 이상 늘어난 규모다.

의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 환자(피보험자) 질환을 직접 진단하지 않고 전문의의 소견을 묻는 행위다.

보험사 의료자문 결과. 자료=장병완 의원실

보험사들이 의료자문 결과를 인용해 보험금 지급을 거절한 사례는 매년 늘어 전체 의뢰 건수의 절반에 육박했다.

지난해 의료자문 결과를 인용한 보험금 부지급 건수는 3만8369건으로 49%를 차지했다.

동일한 유형의 보험금 부지급 건수의 비중은 2014년 30%(9712건)에서 2015년 42%(2만763건), 2016년 48%(6만8499건)로 매년 확대되고 있다.

장 의원은 “의료자문제도는 보험사가 약관상 지급 사유 해당 여부를 판단하기 어려운 경우 제한적으로 시행하는 제도”라며 “이를 악용해 보험금 지급을 거부하는 것은 명백한 보험사의 갑질”이라고 지적했다.

이어 “환자를 직접 진찰하지 않고 자료만으로 소견을 확인하는 의료자문을 마치 진단서처럼 활용하는 것은 진단서 교부 시 의사의 직접 진찰을 강제한 ‘의료법’ 제17조 1항을 위반한 위법 행위”라며 “의료법에서 규정한 진단서가 아닌 의료자문제도로 법적 효력이 있는 진단서를 부인할 수 있게 한 제도는 즉시 개선돼야 한다”고 주장했다.