6월까지 4세대 실손 전환 시 1년간 보험료 반값

기존 가입한 보험사 상품으로 전환시만 적용

보험업계가 4세대 실손의료보험으로 전환하는 기존 가입자(1~3세대)고객을 대상으로 1년간 보험료 50%를 할인해주기로 결정했다.

생명·손해보험협회는 9일 이같은 정책을 밝히며 소비자 신뢰도 및 선택권 제고를 위한 조치라고 설명했다. 할인 대상은 오는 6월 말까지 1~3세대 개인실손 가입자 중 4세대 개인실손으로 계약전환을 신청한 가입자로, 본인이 기존에 가입한 보험사의 4세대 상품으로 전환하는 경우에만 가능하다.

이번 조치는 기존 실손의 비급여 과잉의료로 인한 보험금 누수로 인해 손실을 막고 보험료를 합리적으로 낮추고 가입자의 의료 이용량에 따라 보험료 부담이 형평에 맞게 배분되도록한 4세대 실손 가입을 유도하기 위해서다.

지난 7월 출시된 4세대 실손보험은 불임관련 질환과 선천성 뇌질환 등 질병 관련 보장은 확대되는 한편 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목은 보장은 줄어든다. 또한 기존 실손보험의 과잉의료이용 문제를 억제하기 위해 ‘급여’와 ‘비급여’로 보장 구조를 분리하고 비급여 의료이용량과 연계해 개인마다 보험료를 차등 적용하는 게 특징이다.

출시 당시 금융당국은 4세대 실손보험에 대해 보험금 누수를 막고 자기부담율 등은 상향 조정해 기존 실손보험보다 보험료가 10~70% 저렴해질 것 이라고 설명했다.

우선 질병과 상해로 통원할 경우 연간 보장한도는 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)이다. 기존에 보장되지 않던 사회환경 변화로 보장 필요성이 제기된 ▲습관성 유산 ▲불임 ▲인공수정 관련 합병증 ▲선천성 뇌질환 ▲심한 농양 등이 보장 항목에 추가된다. 4세대 실손보험에 가입할 경우 불임관련 질환은 가입일 2년후부터 급여 항목에 한해 보장받을 수 있으며, 선천성 뇌질환의 경우 태아일 때 가입했을 경우에만 보장한다.

반면 보험금 누수가 심했던 항목인 ▲도수치료 ▲비급여 영양제 등은 보장이 축소된다. 도수치료는 기존 연간 최대 50회에서 ‘10회 마다 병적완화 효과가 확인될 경우’ 최대 50회 보장으로 제약이 걸린다.

또한 과잉 이용 억제를 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전 대비 높아진다. 자기부담비율은 급여의 경우 20%, 비급여의 경우 30%로 정해졌다. 통원공제금액은 급여는 병원·의원급의 경우 최소 1만원, 상급·종합병원은 최소 2만원, 비급여는 최소 3만원까지 보장된다.

비급여 특약의 경우 3세대까지 포괄절 보장 구조였지만 4세대부터는 급여와 비급여로 분리된다.

가입자간 보험료 부담 형평성 문제를 해소하기 위해 비급여 의료이용량과 연계해 보험료를 차등 적용하는 제도도 도입했다. 할증 구간은 1~5단계로 나뉘며 1단계일 경우 보험료를 할인해준다. 2단계(0~100만원)는 유지, 3단계(100만~150만원)는 100% 할증, 4단계(150만~300만원)는 200% 할증, 5단계(300만원 이상)부터는 300% 할증을 적용한다. 다만 할인 및 할증은 상품 출시 이후 3년 이후부터 적용한다.

다만 지속적인 치료가 필요한 의료취약계층은 암질환 등 중증 질환 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 차등 적용 대상자에서 제외한다. 제외 대상은 국민건강보험법상 산정특례자에 속하는 ▲암질환자 ▲심장질환자 ▲희귀난치성질환자, 노인장기요양보험법상 1~2등급 판정자인 ▲치매 ▲뇌혈관성 등을 앓고 있는 사람이다.

무사고 할인제도는 유지된다. 2년간 비급여 보험금 미수령 고객은 ‘비급여 차등에 따른 할인’과 ‘무사고 할인’을 중복 적용 받을 수 있다. 재가입주기는 현생 15년에서 5년으로 단축된다. 이는 건강보험정책 등 의료환경 변화에 빠르게 대응할 수 있도록하기 위함이다.

보험협회는 “현재 가입하고 있는 1~3세대 상품과 4세대 상품은 보장내용 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태 및 의료 이용 성향과 보험료 부담 여력 등 경제상황을 종합적으로 고려해 전환하는 것이 합리적인지 판단할 필요가 있다”고 말했다.