금감원, 삼성생명 손해사정 자회사 보험금 심사 부실 지적

금감원, 삼성생명서비스손사에 경영유의

부지급 전제로 한 가이드라인 업무 활용

서울 서초동 삼성생명 본사. 사진=삼성생명

암보험 가입자들에게 요양병원 입원보험금을 지급하지 않아 중징계인 기관경고 조치를 받게 된 생명보험업계 1위사 삼성생명이 손해사정 자회사에 부지급 지침을 전달한 것으로 드러났다.

7일 금융당국에 따르면 금융감독원은 지난달 삼성생명서비스손해사정(이하 삼성생명서비스손사)에 손해사정업무 운영 기준 및 절차 강화 등에 대한 개선을 요구하는 경영유의 및 개선사항 총 5건을 통보했다.

삼성생명서비스손사는 삼성생명이 지분 99.78%를 보유한 손해사정 전문 자회사다. 삼성생명으로부터 손해사정업무를 위탁받아 보험금을 산정하는 조사, 지급 여부를 결정하는 심사를 수행하고 있다.

삼성생명서비스손사는 요양병원 암 입원금보험 청구에 대한 심사를 진행하면서 삼성생명이 보험금 부지급을 전제로 제시한 가이드라인을 그대로 활용했다.

금감원이 지난 2015년부터 2019년 상반기까지 암 입원보험금 청구 심사 건에 대한 표본점검을 실시한 결과에 따르면 대부분의 사례에서 삼성생명의 ‘암 입원보험금 화해 가이드라인’과 결과적으로 동일한 판단이 이뤄졌다.

그러나 이 가이드라인은 기본적으로 요양병원 입원에 대해 보험금 부지급을 전제로 하고 있어 보험금 지급 여부를 판단하는 기준으로 보기 어렵다는 게 금감원의 지적이다.

금감원은 “삼성생명의 가이드라인을 조사 또는 심사 기준으로 사용하는 경우 공정한 손해사정업무의 수행을 해칠 우려가 있다”며 “손해사정업무가 불공정하게 이뤄지지 않도록 판례 등의 내용을 충실히 반영해 구체적인 업무처리 기준을 마련하고 해당 기준에 대한 내부교육 등 절차를 마련해 이행할 필요가 있다”고 당부했다.

삼성생명서비스손사는 요양병원 암 입원보험금 청구 시 심사 권한이 없는 현장조사자가 심사자와 협의 없이 1차적으로 판단 후 심사 종결 전에 계약자에게 보험금 부지급 가능성을 통보하기도 했다.

이 경우 법적, 의학적 지식이 부족한 소비자가 보험금의 일부라도 지급받기 위해 불이익을 감수하고 화해를 요청할 우려가 있다.

금감원은 “심사 권한이 없는 현장조사자가 지급 여부가 명확하지 않은 상태에서 부정확한 통보를 해 소비자가 보험금 지급 가능성에 대해 오인하지 않도록 심사 종결 또는 심사자의 충분한 검토 이후 부지급 가능성 안내 절차를 이행해야 한다”고 강조했다.

이어 “안내를 시행하는 과정에서 소비자에게 불이익이 발생하지 않도록 안내 문구, 방법, 절차를 정비하는 등 관련 업무 운영에 철저를 기하라”고 덧붙였다.

한편 금감원은 지난해 12월 요양병원 암 입원보험금을 미지급하는 등 ‘보험업법’상 기초서류 기재사항 준수 의무를 위반한 삼성생명에 대해 기관경고 조치를 하는 종합검사 결과 조치안을 의결했다.

앞서 삼성생명은 지난 2018년 암 수술 후 요양병원 입원은 면역력 강화나 연명치료를 위한 것이어서 직접적인 암 치료 목적으로 보기 어렵다며 보험금을 지급을 거부했다.

삼성생명은 금감원의 권고에 따라 일부 계약자들에게 보험금을 지급했으나, 여전히 보험금을 받지 못한 계약자들과 갈등을 빚고 있다.

삼성생명 암보험 가입자 등으로 구성된 ‘보암모(보험사에 대응하는 암환우 모임)’ 회원들은 삼성생명 서초사옥 고객센터를 점거하고 일대에서 집회와 시위를 이어가고 있다. 이와 관련해 대법원은 지난해 9월 보암모 공동대표가 삼성생명을 상대로 제기한 보험금 청구 소송에 대해 심리불속행 기각 결정을 내렸다.