"본인부담상한제 환급금 등 병원서 할인받은 금액, 실손보험 보상 제외"

금감원, 실손보험 관련 통해 소비자 유의사항 안내

백내장 수술 보상 시 실질적 입원치료 필요성 필요

티눈제거술, 질병수술비 특약 '피부질환 보상' 확인

금융감독원. 사진=연합뉴스 제공

병원에서 본인부담상한제 환급금, 위험분담제 환급금 및 지인할인 등은 최종적으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실손의료보험 보상대상에서 제외된다.

금융감독원은 10일 이같이 밝히며 소비자 피해 예방을 위해 금융분쟁조정 기준이 되는 실손·질병보험 관련 최근 판례와 그에 따른 유의사항 등을 안내했다.

먼저 백내장 수술을 받더라도 실질적 입원치료 필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비 한도 내에서만 보상받을 수 있다. 수술 후 실손보험의 입원의료비를 받기 위해서는 수술과 관련한 입원 필요성이 입증돼야 한다. 이는 의료기록상 수술과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나, 병원 의료진의 구체적 처치·관리 내용 등이 해당한다.

또 본인부담상한제 환급금은 최종적으로 건보공단이 부담한 금액으로 환자가 부담한 금액이 아니기 때문에 실제 발생한 손해를 보상하는 실손보험에서 보상받을 수 없다. 이는 실손보험 가입 시기와 무관하게 동일 적용된다.

위험분담제 환급금도 최종적으로 제약사가 부담한 금액으로 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다. 이러한 해석은 충분히 예상 가능해 설명의무의 대상이 아니라는 것이 법원의 입장이므로 실손보험금 청구시 이러한 내용을 충분히 고려할 필요가 있다고 금감원 측은 설명했다.

아울러 금감원은 보험사 질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면 티눈제거술을 받았더라도 보상받을 수 없으므로 가입한 보험계약 약관을 주의하여 살펴볼 필요가 있다고 당부했다. 티눈은 질병수술비 특별약관에서 보험금 부지급 사유로 정한 피부질환과 같은 성격의 질환이므로 보험금 지급 대상이 아니라는 법원의 판결이 있었기 때문이다.

이밖에 판례에 따르면 지인할인 등 명목으로 병원으로부터 할인받은 금액도 실제 환자가 부담한 것이 아니므로 이득금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없는 것으로 나타났다.

금감원 관계자는 "최근 실손보험과 질병보험 수술비 특약 등 보상 여부·범위 등과 관련해 의미 있는 대법원 판결 등이 다수 선고돼 이에 따른 유의사항을 안내해 소비자 피해를 예방하고자 한다"며 "실손보험금 청구시 이러한 내용을 충분히 고려할 필요가 있다"라고 말했다.