5세대 실손보험 상반기 출시 확정···기존 가입자 전환 두고 '설왕설래'

비급여 보장 축소·자기부담률 상향 확정해상반기 중 출시 예고···3·4세대 가입자 자동전환되지만 1·2세대는 전환 시 불이익 우려

지난해 초 서울 중구 프레스센터에서 진행된 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'. 사진=이수길 기자 Leo2004@newsway.co.kr

5세대 실손보험의 설계 기준이 확정되면서 보험업계 내에서 설왕설래가 이어지고 있다. 비급여 보장 축소와 자기부담률 상향을 골자로 한 개편안에 따라 향후 5세대 실손보험 가입자는 늘어날 것으로 예상되지만, 재가입 주기가 없는 1·2세대 초기 가입자들의 경우 전환 과정에서 가입 제한이나 보장 축소 등 불이익을 받을 수 있다는 우려가 동시에 제기되고 있어서다.

한입뉴스

OpenAI의 기술을 활용해 기사를 한 입 크기로 간결하게 요약합니다.

전체 기사를 읽지 않아도 요약만으로 핵심 내용을 쉽게 파악할 수 있습니다.

Quick Point!

5세대 실손보험 설계 기준 확정

비급여 보장 축소, 자기부담률 상향이 핵심

상반기 내 판매 개시 예정

숫자 읽기

비중증 비급여 보상 한도 연 5000만원→1000만원

진료 일당 20만원, 입원 보상 한도 횟수당 300만원 신설

비중증 비급여 본인부담률 최대 50%로 상향

맥락 읽기

과잉 의료 방지와 보험료 부담 완화 목적

1·2세대 초기 가입자는 재가입 주기 없어 불이익 우려

고이용자만 남는 역선택 가능성 제기

배경은

1세대~4세대 실손보험 가입자별 재가입 주기 상이

4세대 실손보험은 5세대 출시와 동시에 판매 중단

과거 병력 등으로 5세대 전환 시 가입 제한 사례 존재

어떤 의미

고연령·기존 가입자 보험 선택권 제한 우려

유병자 실손보험은 보험료 높고 보장 축소

보험시장 구조 변화와 소비자 불만 가능성

19일 보험업계에 따르면 최근 금융당국은 보험업법 시행령 개정안 입법예고·규정변경 예고를 통해 5세대 실손보험 설계 기준을 확정했다. 지난해 1월 정책토론회를 통해 개편 방향성을 최초로 공개한 지 1년 만이다. 5세대 실손보험은 늦어도 오는 상반기 내에 판매 개시될 예정이다.

5세대 실손보험은 비급여 보장 항목을 중증과 비중증으로 나눠 보장을 차등화하는 것이 골자다. 중증 비급여는 암, 심장, 뇌혈관질환 등 산정특례 대상 질환에 한정해 현행 보장을 유지하되, 상급병원 입원 시 자기부담 한도를 연 500만 원으로 설정한다.

비중증 비급여의 경우 과잉 의료 방지를 위해 보장이 대폭 축소된다. 보상 한도가 기존 연간 5000만원에서 1000만원으로, 진료 횟수당 20만원에서 일일 20만원으로 줄어든다. 횟수당 300만원의 병·의원 입원 보상 한도도 신설된다.

비중증 비급여에 대한 가입자 본인부담률은 현행 30%에서 최대 50%까지 높아진다. 일부 가입자가 해당 진료를 과도하게 반복 청구하는 등 도덕적 해이가 만연해 전체 가입자의 보험료 부담을 키운다는 지적이 끊이지 않았기 때문이다. 다만 급여 입원의 경우 중증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않은 점을 감안해 현행 4세대와 동일하게 20%의 본인부담률을 적용한다.

앞서 5세대 실손보험 설계 기준이 확정되기 전인 지난해 초부터 영업 현장에서는 절판마케팅이 활발했다. 자기부담률 상향과 비급여 보장 축소가 예고되자 일부 설계사들이 "5세대 출시 전 4세대 실손보험에 가입해야 유리하다"며 가입을 서두르도록 유도한 것이다. 현재 판매 중인 4세대 실손보험은 5세대 실손보험 출시와 동시에 판매가 중단된다.

다만 이러한 선가입 영업과 별개로 5세대 실손보험 가입자들은 자연스레 늘어날 것으로 전망된다. 2013년 4월부터 2017년까지 판매된 2세대 실손보험과 그 이후 판매된 3, 4세대 실손보험 가입자들은 각각 15년, 5년의 재가입 주기가 적용돼 있기 때문이다. 실제 금융감독원은 지난 11월 진행된 실손보험 개선방안 정책토론회에서 향후 10여년 간 3000만명 이상의 5세대 실손보험 가입자를 확보할 것으로 내다봤다.

문제는 재가입 주기가 없는 1세대와 초기 2세대 실손보험 가입자다. 손해율 악화로 인한 보험료 인상이 반복될수록 실손보험을 거의 이용하지 않는 가입자가 이탈하고 청구가 잦은 고이용자가 상대적으로 남는 방향으로 시장이 재편될 수 있어서다. 이는 위험을 넓게 분산하는 보험의 기본 원리인 대수의 법칙을 약화시키고, 남은 가입자 집단의 평균 손해율을 더 악화시키는 역선택으로 이어질 수 있다는 설명이다.

특히 업계 일각에서는 1·2세대 초기 실손보험 가입자들의 보험 가입 선택권이 상대적으로 제한될 수 있다는 지적도 나온다. 상대적으로 고연령층에 속하는 이들이 반복적인 보험료 인상에 부담을 느껴 5세대 실손보험으로의 전환을 고려하더라도, 과거 병력 등으로 인해 가입이 제한되거나 불리한 조건이 적용될 가능성이 크기 때문이다. 기존 질병이나 병력이 있더라도 가입이 가능한 유병자 실손보험이 대안으로 거론되지만 일반 실손보험에 비해 보험료가 높고 일부 보장 항목이 축소·제한되는 불이익을 감안할 수밖에 없다는 설명이다.

보험업계 관계자는 "2013년 4월 이전에 가입한 1·2세대 실손보험 가입자의 경우 5세대 실손보험으로 전환하는 과정에서 오히려 불이익을 받을 수 있다"며 "손해율 악화로 보험료 부담이 매년 커지고 있지만, 고연령 가입자의 경우 과거 병력 등을 이유로 신규 가입이 제한되거나 보험료 인상, 보장 축소 등 조건이 적용될 가능성이 크다"고 말했다.

이어 "실제 4세대 실손보험 출시 당시에도 신규 가입을 희망했던 기존 1·2세대 실손보험 가입자들이 병력 등을 이유로 가입을 거절당한 사례가 적지 않았기 때문"이라고 덧붙였다.