3세대 실손 가입자, 보험료 인상 '폭탄' 맞는다

1세대 인하·2세대 1%대 오르는데···3세대는 18% 인상

비급여 항목 과잉 진료에···3세대 손해율 154.9% 폭증

3세대 실손의료보험(실손보험) 가입자들이 보험료 인상 폭탄을 맞게 됐다. 비급여 항목의 과잉 진료로 손해율이 악화하자 보험업계가 내년 3세대 실손보험료를 평균 18% 올리기로 하면서다. 3세대 실손보험료는 올해 14% 인상된 데 이어 내년까지 두 자릿수대 인상률을 기록하게 됐다.

19일 보험업계에 따르면 손해보험협회와 생명보험협회가 산출한 내년도 실손의료보험의 전체 인상률 평균(보험료 기준 가중평균)은 약 1.5% 수준이다. 세대별로는 1세대는 평균 4%대 인하율이 산출됐고 2세대는 평균 1%대, 3세대는 평균 18%대의 인상률이 산출됐다. 2021년 출시된 4세대의 경우 동결됐다.

다만 인상률은 보험사들의 평균 수준으로, 모든 가입자에게 일률적으로 적용되지 않는다. 가입 상품의 갱신주기·종류·연령·성별 및 보험회사별 손해율 상황 등에 따라 개별 가입자에게 적용되는 인상률은 상이할 수 있다.

실손의료보험은 가입 시기에 따라 1~4세대로 구분한다. 1세대 실손은 2009년 10월 이전에 가입이 이뤄진 상품이다. 2세대는 2009년 10월∼2017년 3월, 3세대는 2017년 4월∼2021년 6월, 4세대는 2021년 7월 이후 판매된 상품을 말한다. 전체에서 차지하는 비중은 지난해 말 기준 2세대(47.8%)가 가장 크고 3세대(23.9%), 1세대(20.5%), 4세대(5.8%)가 뒤를 이었다.

1·2세대 실손의료보험은 최근 요율 정상화 노력 등으로 손해율이 일부 개선되면서 인하됐다. 비급여 과잉 진료 방지 노력, 4세대로 계약 전환, 보험료 조정 등에 따라 보험 손익과 손해율이 개선된 것으로 분석된다.

실제 1세대 실손 손해율은 최근 줄어드는 양상을 띠고 있다. 보험연구원에 따르면 2021년 142.5%던 손해율은 지난해 125%, 올해 3분기 기준 120.5%로 내렸다. 그간 1세대 손해율을 높인 요인은 백내장 수술이었지만, 지난해 6월 대법원의 판결로 백내장 과잉 수술 심사 기준이 강화되면서 안정화 추세에 접어들었다. 2세대 손해율 또한 ▲2021년 130% ▲2022년 112.1% ▲2023년 3분기 109.6%로 개선되는 중이다.

그러나 3·4세대의 손해율은 계속해서 악화하고 있다. 3세대가 처음으로 판매되기 시작한 2017년 손해율은 58.5%였는데, 3년 만에 103.6%를 기록하더니 올해 3분기에는 154.9%까지 치솟았다. 4세대 손해율은 3세대보다 더 빠르게 상승하고 있다. 4세대 손해율은 출시 첫해인 2021년 61.2%에 불과했지만, 올해 3분기 114.5%로 껑충 뛰었다.

손해율이 100%보다 높다는 것은 보험사들이 실손보험에서 적자를 내고 있다는 의미다. 보험료로 100만원을 걷는데, 보험금으로는 100만원 이상을 주고 있다는 것이다. 특히 도수치료나 영양제 주사 등 비급여 항목이 손해율을 악화하는 주원인으로 꼽힌다.

지난해 전체 14개 손해보험사가 물리치료, 백내장 수술 등 10대 비급여 항목에 지급한 보험금은 3조8371억원으로 추정된다. 이는 전체 지급보험금의 35% 수준이다. 특히 도수·체외충격파·증식치료 등을 포함한 물리치료에 지급된 실손보험금은 전체 실손 지급보험금의 17%를 차지해 가장 많았다. 물리치료에 지급된 실손보험금은 지난해 1조677억원으로 집계됐는데, 올해는 2조1485억원을 기록할 것으로 예상된다.

최근 들어서는 비급여 주사제와 발달 지연 지급보험금이 증가 추세다. 비급여 주사제 지급보험금은 지난해 4104억원에서 올해 5713억원으로 증가할 것으로 예상된다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 영향으로 늘어난 발달 지연 관련 실손보험금도 1241억원에서 1632억원으로 늘어날 것으로 관측된다.

보험업계는 실손보험 손해율 상승이 지속하는 만큼 향후 도수치료‧영양제 주사 등 일부 문제 비급여 항목에 대해 개선 방안을 모색해 관계 당국에 건의할 방침이다.