급여축소 위기 '콜린제제'···종근당·대웅 매출 공백 어쩌나

콜린알포세레이트 처방액 지난해 5734억 돌파

상반기 대웅·종근당 처방액 각각 755억·547억

임상재평가 실패 시 환수 추정액 300억 대

그래픽=박혜수

뇌기능개선제 콜린알포세레이트(콜린제제) 급여축소가 현실화하는 가운데 콜린제제 시장 점유율 절반 가량을 차지하고 있는 종근당과 대웅바이오의 매출 공백이 우려되고 있다.

21일 관련 업계에 따르면 이번 국정감사에서 남인순 더불어민주당 의원은 치매질환 이외에는 효과가 입증되지 않은 콜린알포세레이트 성분 의약품이 치매예방약, 뇌영양제 등으로 처방되며 지난해 처방액만 5000억원을 넘어선 것으로 나타났다고 지적했다.

보건복지위 소속인 남 의원에 따르면 건강보험심사평가원이 제출한 콜린알포세레이트 성분 의약품 처방 현황을 분석한 결과 콜린알포세레이트 성분 의약품 처방량은 2018년 5억3733만개에서 지난해 11억6525만개로 116.9% 증가했다.

처방금액은 2018년 2739억원에서 지난해 5734억원으로 109.4% 증가했다. 이중 '치매 관련' 처방액은 전체의 20.9%인 1199억원에 그쳤고 '치매외 관' 처방액은 전체의 79.1%인 4535억원에 달했다.

남 의원은 "콜린알포세레이트 성분 의약품의 효능효과가 입증되지 않은 치매 외 처방이 개선되지 않고 처방금액이 매년 지속적으로 증가해 지난해 5000억원을 훨씬 넘어섰다"면서 "치매 외 관련 처방을 억제해 절감한 건강보험 재정으로 항암 신약 등의 급여를 확대해 국민의료비 부담을 덜어줘야 한다"고 말했다.

콜린제제의 성장세는 올해도 확인된다. 21일 의약품 조사기관 유비스트에 따르면 지난 상반기 콜린제제의 외래 처방금액은 3109억원으로 전년동기 대비 18.8% 늘었다. 콜린제제 반기 처방 규모가 3000억원을 돌파한 것은 올해가 처음이다. 지난 2018년 처방액과 비교하면 5년 새 시장 규모가 2배 이상 커졌다.

콜린제제 시장은 꾸준히 성장하고 있지만 콜린알포세레이트 성분 의약품은 최근 효능 논란에 따른 임상재평가, 급여 축소, 환수 협상 관련 소송 등 지속적인 악재와 마주치고 있다.

식품의약품안전처는 지난 2020년 콜린제제 효능 논란에 따라 안전성·유효성 검증을 위한 임상시험 자료 제출을 요구했다. 이에 따라 제약사 57곳이 재평가 임상 시험을 진행 중이다.

이 과정에서 '뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군'을 제외한 다른 두 적응증(▲감정 및 행동변화 ▲노인성 가성우울증 등 3개의 적응증)이 삭제되기도 했다.

실제로 외국 사례를 살펴보면 콜린알포세레이트는 전문의약품이 아닌 건강기능식품으로 분류되는 경우가 많다. 미국, 영국, 독일, 일본 등은 콜린제제를 공보험 목록에 등재하지 않았다. 우리 정부 역시 지난 2019년 열린 경제활력대책회의에서 콜린알포세레이트와 같은 물질인 '알파-GPC'를 건기식으로 판매할 수 있을지 검토한 바 있다. 정부에서 콜린제제의 건기식 전환 가능성을 제기한 셈이지만, 논의가 더 이뤄져야 한다는 이유로 일단 유보되고 있는 상태다.

건기식 전환 움직임은 잠잠해졌지만 콜린제제에 대한 급여축소 압박은 계속되고 있다. 보건복지부는 지난 2020년 치매 진단을 받지 않은 환자가 콜린제제를 사용할 경우 약값 부담률을 30%에서 80%로 올라가는 내용의 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 일부 개정고시를 발령했다. 콜린제제 보유 제약사는 크게 종근당과 대웅바이오 측이 주도하는 2개 그룹으로 나뉘어 고시 취소 행정소송을 제기했다. 법무법인 세종이 종근당 등 39개사와 개인 8명을 대리해 소송을 제기했고 법무법인 광장은 대웅바이오 등 39개사와 1명의 소송을 맡았다.

당시 청구한 집행정지가 모두 인용되며 급여 축소 시행은 보류 중이지만, 양측 모두 지난해 1심에서 패소한 데 이어 지난 5월 종근당 주도 2심에서도 패소 판결을 받았다. 사건이 3심으로 가며 제기한 집행정지 역시 인용되며 시간을 벌었지만, 3심에서도 결과를 뒤집기는 힘들다는 것이 중론이다.

특히 재판부가 인용 이유로 든 것이 "처분 집행으로 신청인들에게 회복하기 어려운 손해를 예방하기 위해 긴급한 필요가 있다고 인정된다"라는 점은 최종 패소 시 제약사에게도 상당한 손해가 갈 것이라는 뜻으로 해석될 수 있다.

제약사의 패소는 급여축소 건에만 한정되지 않는다. 콜린제제는 환수 협상 계약 타결 첫 대상이기도 하다. 복지부는 지난 2020년 국민건강보험공단에 콜린제제 보유 업체가 임상시험에 실패할 경우 처방액을 반환하라는 내용의 요양급여계약을 명령했다.

이에 제약사는 콜린제제 재평가 임상 실패로 적응증이 삭제될 경우 임상시험 계획서를 승인받은 날부터 삭제일까지 처방액의 20%를 건보공단에 돌려주겠다고 합의했다. 제약사는 이후 2개 그룹으로 나눠 콜린제제 환수협상이 부당하다는 내용의 행정소송을 제기했지만 지난해 1심에서 모두 패소한 데 이어 올해 대법원에서도 고배를 마셨다. 제약사가 청구한 환수협상 명령 집행정지 또한 모두 기각됐다.

환수협상 명령 관련 행정소송은 1차명령과 2차명령으로 나뉜다. 이중 대법원 판결이 나온 것은 종근당 주도 그룹이 제기한 1차 명령 취소 소송으로, 대웅바이오 주도 그룹은 지난 2022년 1심 패소 이후 항소하지 않았다.

2차 명령 관련 소송 역시 대웅바이오 주도 그룹은 지난 2022년 각하 판결을 받은 후 항소심을 제기하지 않았고, 종근당 주도 그룹은 지난 3월 각하 판결을 받은 후 항소심을 제기해 오는 12월 2심 선고가 예정된 상태다.

아직 관련 판결이나 임상재평가가 마무리되지는 않았지만, 당국에서는 콜린제제를 향해 고강도 압박을 지속하고 있다. 심평원은 지난해 말 "2024년에도 선별집중 대상 항목에 콜린알포세레이트를 포함시켜 지속적으로 관리해 나갈 예정"이라고 했다. 심평원은 콜린제제의 치매 외 질환 '과다 처방'을 사전 예방하기 위해 지난 2022년부터 '선별 집중심사 대상'으로 선정해 관리하고 있다.

실제로 콜린제제는 선별집중 항목에 선정된 이후 진료비 청구 증가율이 감소하고 있는 것으로 나타났다. 심평원에 따르면 2018년부터 2022년까지 청구금액의 5년 연평균 증가율은 15.81%였고, 그 중 2021년부터 2022년 사이 청구금액의 증가율은 8.94%로 나타났다.

또 청구량도 2018년부터 2022년까지 연평균 16.27% 증가했는데 선별 집중심사 대상으로 선정된 2021년부터 2022년에는 연평균 증가율이 9.98%로 감소했다.

정치권과 당국을 가리지 않고 압박을 이어가며 콜린제제 보유 제약사 중 일부는 시장에서 철수하거나 소극적 영업을 펼치고 있는 것으로 알려졌다.

식약처에 따르면 국내 허가받은 이력이 있는 콜린제제는 총 278개 품목으로, 이중 134개 품목이 허가 취하나 취소 등의 이유로 시장에서 사라졌다. 식약처가 임상재평가를 지시한 134개사 중 무려 77개사가 재평가를 포기한 것이 결정적 요인이다.

패소 판결이 늘어나며 매출 하위권에 속한 제품을 보유한 제약사는 영업을 소극적으로 펼치는 분위기도 감지된다. 올해 초 중소 제약사를 중심으로 CSO(위탁판매업체)에 지불하는 영업수수료율이 최대 20%에서 10%까지 낮아진 것으로 알려졌다.

영업수수료는 품목의 허가를 보유한 업체가 영업을 CSO(위탁판매업체)에 위탁하며 지불하는 비용으로 매출확대를 위해서는 수수료를 늘리는 것이 일반적이다. 환수금액에 부담을 느끼는 중소 제약사가 환수 리스크가 있는 콜린제제 대신 다른 쪽에 집중하고 있는 것으로 풀이된다.

철수 의약품이 늘어나며 오히려 시장 상위권 의약품 매출은 상승곡선을 그렸다. 특히 콜린제제 점유율 절반 가량을 차지한 대웅바이오와 종근당은 올해도 매출을 크게 확대했다.

유비스트에 따르면 대웅바이오의 글리아타민은 상반기 처방액이 755억원으로 전년보다 25.9% 늘었다. 종근당의 종근당글리아티린은 상반기 처방금액이 547억원으로 전년 대비 14.1% 증가했다.

지난해 종근당글리아티린 매출액은 873억원으로 종근당 매출 비율 5.2%를 차지하고 있어 임상재평가 실패에 따른 급여축소가 현실화될 경우 상당한 매출 공백이 발생할 전망이다. 대웅바이오 역시 지난해 연매출 5000억원을 돌파했는데, 글리아타민 연 매출만 1000억원대로 알려져 급여축소 시 타격이 심할 것으로 보인다.

박종현 다올투자증권 연구원은 "임상재평가에서 콜린알포 제제에 대한 임상적 효능을 입증하지 못한 경우, 20% 환수는 불가피하다"면서 "2027년까지 임상 지연될 경우, 해당 기간까지 판매 가능하지만 다른 품목으로의 대체가 필요하다"고 말했다.

두 회사는 임상재평가 실패에 대비해 부채를 쌓아두고 있는 것으로 알려졌다. 대웅바이오는 지난해 말 기준 343억6467만원의 장기선수금을 기타비유동부채로 인식했고, 종근당은 상반기 말 기준 380억3997만원을 환불부채로 인식했다. 이는 콜린 제제 유효성 입증을 위한 임상재평가 실패 시 건강보험공단에 납부할 추정금액이다.