非중증 자기부담금 추가 확대 특약 신설1·2세대 가입자 강제전환 도입 우려 여전비급여 손해율 지속에 몸살···대책 '시급'
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그래픽=박혜수 기자
18일 보험업계와 국회에 따르면 보건복지부 의료개혁특별위원회는 오는 20일 비급여 관리 강화, 실손보험 구조 개혁 등의 내용을 포함한 의료개혁 2차 방안을 발표할 예정이다. 의개특위 관계자는 "그간 금융당국과 산하 전문위원회 등에서 논의한 내용과 지난 토론회에서 수렴한 의견을 바탕으로 개편안을 제시할 예정"이라며 "정책토론회를 추가로 진행할 계획은 없다"고 말했다.
발표에서 제시될 5세대 실손보험은 그간 정책토론회 등을 통해 반영된 업계 안팎의 의견을 토대로 개선된 모습을 보일 것으로 전망된다. 앞서 의개특위와 금융당국은 지난 1월 서울 중구 프레스센터에서 '비급여 관리 개선 및 실손보험 개혁 방안' 정책 토론회를 열고 관계 전문가들과 현장 참여자들의 의견을 수렴했다.
개혁안은 주계약인 급여의 경우 일반질환자와 중증질환자를 분류, 자기부담률을 차등화하는 내용을 골자로 한다. 비급여 치료를 보장하는 특약의 경우 4세대와 동일한 보장 수준을 보유한 특약1과 비중증 보장을 강화한 특약2로 구분하기로 했다. 다만 특약2의 경우 연간 보장 한도가 1000만원까지 축소되고 자기부담률은 50%까지 증가한다.
다만 토론회 당시 관련법 개정을 통해 1·2세대 실손보험 가입자들을 5세대로 강제전환할 가능성을 언급하면서 파장이 일었다. 논란이 거세지자 정부가 강제전환을 검토하지 않고 있다는 입장을 재차 밝혔지만, 소비자들의 불안감은 여전히 사그러들지 않고 있다. 보험연구원이 집계한 1·2세대 실손보험 가입자는 전체의 약 44%인 1582만명에 달한다.
실손보험은 판매 시기에 따라 1~4세대로 분류되고 세대별로 보장 범위, 자기부담금 비율 등이 다르다. 2009년 10월 이전까지 판매됐던 1세대 실손보험은 자기부담금이 없어 입원·치료비 등을 포함한 비급여 진료를 별도 금액 한도나 횟수 제한 없이 100% 보장받을 수 있다.
2세대의 경우 2009년 10월 이후부터 2017년 3월 가입자에 한해 제공됐다. 모든 보험사가 동일한 내용의 표준약관을 적용했다. 입원·치료비 일부를 가입자 본인이 부담하는 자기부담률도 이때부터 신설됐다. 3세대는 과잉 진료가 우려되는 도수치료, 비급여주사, MRI 등 비급여 항목을 별도 특약으로 분리, 자기부담률을 높인 것이 특징이다. 4세대의 경우 급여·비급여 진료 자기부담률을 각각 20%, 30%까지 높이는 한편, 비급여 진료량에 따른 보험료 할증도 적용했다.
이같은 정부와 금융당국의 노력에도 불구하고 실손보험의 고질적인 문제인 높은 손해율은 개선될 기미를 보이지 않고 있다. 손해율은 보험사가 거둔 보험료 가운데 가입자에게 지급한 보험금 비율을 말하는데, 해당 비율이 100%가 넘을 경우 적자를 낸 것을 의미한다.
보험연구원이 조사한 보험사들의 실손보험 손해율은 2022년 117.2%, 2023년 118.3%에 이어 지난해 118.5%로 꾸준히 상승하고 있다. 각 세대별 손해율은 지난해 상반기 기준 1세대 114.7%, 2세대 112.4%, 3세대 149.5%, 4세대 131.4%로 집계됐다.
보험업계 관계자는 "손해율 문제를 개선하기 위해 보험료 차등제를 도입했던 4세대 실손보험이 기대보다 저조한 가입률을 보이면서 사실상 실패를 거둔 실정"이라며 "당초 재매입 정책이 효과를 거두지 못할 경우 정부가 강제전환을 시행할 가능성이 높다는 것에 무게가 실린 것도 이 때문"이라고 말했다.
이어 "5세대 실손보험 활성화를 위해 1·2세대 가입자들의 이동을 추진할 별도 대책을 마련해야 한다는 과제가 여전히 남아있다"며 "다만 뚜렷한 대안이 제시되지 않아 강제전환 소비자들의 불안이 지속되는 상황"이라고 덧붙였다.
뉴스웨이 김명재 기자
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