실손보험, 급여·중증환자 중심 개편된다···"보험료 최대 50% 인하"

금융당국, 5세대 실손보험 개편 추진안 발표

과잉 보상 방지···임신·출산 급여 추가 보장

초기 가입자 대상 계약 재매입 추진 예정

사진=금융위원회 제공

실손의료보험이 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 상품으로 개편된다.

1일 금융당국은 이같은 내용을담은 실손보험 개편 추진안에 대해 발표했다. 그간 낮은 자기부담 등으로 과다 의료서비스를 유발하고 건강보험의 지속가능성을 저해하는 한편, 실손보험료가 지속적으로 인상되는 등 다수 국민들의 부담 급증 문제가 지적돼 왔다고 개편 배경에 대해 설명했다.

3차례의 제도 개선을 추진해 왔음에도 비급여 관리수단이 부족한 가운데, 여전히 실손보험으로 인해 불필요한 비급여가 확대되고 의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하며, 건강보험 본인부담금 정책 효과를 저해한다는 지적이 보건의료계를 중심으로 지속 제기되고 있는 상황이다.

금융당국은 이같은 문제를 해결하기 위해 의료개혁 4대 과제 중 하나인 보상체계의 공정성 제고를 골자로 한 실손보험 개혁을 추진하게 됐다고 설명했다.

먼저 급여는 입원과 외래(통원)로 구분, 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높다. 다만 금융당국은 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 20%로 일괄 적용하기로 했다.

외래의 경우 건강보험 본인부담제도 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 단 최저자기부담률 20%가 적용된다.

또 이번 실손보험은 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장한다. 이는 지난해 8월 보험개혁회의 발표를 통해 임신·출산이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함되면서 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대한 결과라는 설명이다.

비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화했다.

특약1은 중증환자의 질환 치료를 위한 의료비를 보장한다. 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장을 유지하되, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 현행 4세대보다 중증 보장을 강화할 계획이다.

특약2는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주된 원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위를 축소하고 자기부담을 상향해 보장을 합리화할 방침이다. 향후 관리 효과 등을 점검한 뒤 출시시기를 확정할 예정이다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 특약1에 포함되지 않는다. 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 특약2에만 할인·할증제도를 적용한다고 금융당국 측은 설명했다. 비급여 할인·할증 제도는 직전 1년간 비급여 수령보험금이 100만원 이상인 가입자의 보험료를 최대 300%까지 할증해, 비급여 수령보험금을 전혀 받지 않은 과반 이상 가입자의 보험료를 할인해주는 제도를 말한다.

아울러 금융당국은 기존 1세대와 초기 2세대 실손보험 가입 약 1600만건에 대한 계약 재매입도 시행할 계획이다. 의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 가입자가 원하는 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지한다.

이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있으며 계약 재매입 후 가입자가 원할 시 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다. 계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 올해 하반기 중 발표할 예정이다.

이밖에 금융당국은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련할 예정이다. 분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로 기존 1~4세대 및 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다. 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여는 시기에 따라 변동될 수 있기 때문에 지속적으로 대상 비급여를 수정·보완하는 연동기준 방식으로 운영할 방침이다.

실손보험 공시 항목도 확대한다. 현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있다. 향후 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별로 추가할 예정이다.

금융당국은 실손보험 개혁을 통해 필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하는 한편, 보험료 인하를 통해 국민 부담이 감소하고 보험료 체계의 공정성이 제고될 것으로 기대하고 있다. 일부 보험사 시뮬레이션 결과 특약1만 가입 시 기존 대비 보험료가 50%, 특약 1·2 모두 가입 시 보험료가 30% 인하하는 것으로 집계됐다.

금융당국 관계자는 "보험업감독규정·시행세칙 개정 및 보험사 실무 준비 등을 거쳐 신규 실손보험 상품은 올해 말 출시를 목표로 진행될 계획"이라며 "소비자에 대한 보상기준 및 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안 검토 후 계약 재매입 시행방안을 하반기 중 발표할 예정"이라고 말했다.