금감원 “실손보험으로 유산·불임 보장···필수치료 보장 확대”

4세대 실손 출시 앞서 표준약관 개정 예고

자기부담 비율 올리고, ‘보험료 부담’ 낮춰

비급여 의료 이용량 반영해 보험료 차등화

사진=이수길 기자 [e-mail]

앞으로 소비자는 실손의료보험으로 습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증 등 질환을 보장받을 수 있다. 또 급여·비급여 진료에 대한 자기부담비율이 상승하면서 보험료 부담을 덜게 된다.

30일 금감원은 4세대 실손보험 출시를 앞두고 이 같은 내용을 골자로 보험업 감독업무 시행세칙(표준약관)을 개정한다고 밝혔다.

금감원은 실손보험의 실효성 제고를 목표로 급여 부분(주계약) 보장을 늘리는 데 초점을 맞췄다. 이어 가입자간 보험료 부담의 형평성을 높이고자 비급여 부분(특약)에 대한 과잉의료 방지 장치도 마련했다.

특히 주계약과 관련해선 습관성 유산, 불임 등에 대한 보장을 확대했다. 사회 환경 변화에 따라 불임 관련 질환이 꼭 치료해야 하는 질환으로 인식되고 있어서다. 다만 역선택을 방지하기 위해 보험가입일로부터 2년 뒤부터 보장받을 수 있다는 단서를 달았다.

이와 함께 금감원은 임신 중 보험에 가입한 경우 태어날 자녀의 선천성 뇌질환을 보장하도록 했다.

여드름과 같은 피부질환에 대해서도 주목했다. 피부질환 중 심한농양 발생 등으로 치료 필요성이 인정되는 부분의 보장을 확대했다.

동시에 금감원은 앞서 예고한대로 비급여 의료이용량을 반영해 보험료를 차등화하는 근거를 마련했다. 가령 의료이용량이 적은 1등급은 보험료를 할인(5% 내외)하고, 300만원 이상인 5등급은 300%를 할증하는 식이다. 단, 의료취약계층이나 ‘불가피한 의료 이용자’는 할증 대상에서 제외한다.

도수치료와 같이 보험료 누수가 큰 비급여 항목은 치료효과를 확인하면서 합리적으로 이용할 수 있도록 매 10회 실시마다 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 추가(연 최대 50회) 보장토록 했다. 비타민과 영양제 등 비급여 주사제 등은 약사법령에 의거해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 사례만 보장한다.

금감원은 불필요한 의료이용을 막고자 자기부담 비율을 상향했다. 급여는 20%, 비급여는 30%로 각각 그 수치를 변경한다. 이를 통해 소비자의 보험료 부담이 기존 실손 대비 10~70% 줄어들 것으로 내다보고 있다.

아울러 금감원은 기존 가입자가 4세대 실손으로 갈아탈 때 보험회사의 심사를 최소화하도록 하고, 6개월 안에 기존 상품으로의 전환을 허용하기로 했다. 우량계약이 불이익 없이 전환될 수 있도록 전환 이후에도 기존 무사고 기간을 인정한다.

실손보험 재가입 주기도 현행 15년에서 5년으로 단축한다. 건강보험정책과의 연계상을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응하기 위함이다.

이밖에 금감원은 보험 관련 민원과 분쟁을 예방하기 위해 약관도 명확히했다. 병원으로부터 치료비를 할인받았다면 감면받은 금액은 보장하지 않는다고 명시한 게 대표적이다. 외모 개선 목적의 비급여 악안면 교정술(양악수술), 반흔(흉터) 제거술은 보장에서 제외한다는 내용도 담았다.

금감원 관계자는 “다음달 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고한 뒤 7월1일 개정안을 확정·시행할 계획”이라고 말했다.