5세대 실손 6일 출시···보험료 30%↓·전환 시 50% 할인

계약전환 할인, 선택형 특약으로 소비자 부담 경감

임신·출산, 발달장애 등 필수 의료비 추가 보장

과잉진료 줄이고, 필수의료 중심 보장 체계로 전환

사진=강민석 기자 [e-mail]

중증질환 보장은 강화하고 비중증 비급여는 축소한 5세대 실손의료보험이 오는 6일 출시된다. 보험료는 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 대비 절반 수준으로 낮아져 가입자 부담이 줄어들 전망이다. 1·2세대 가입자가 5세대로 전환할 경우 3년간 보험료를 50% 할인하는 등 전환 유도 방안도 오는 11월 시행된다.

금융위원회는 전날 '5세대 실손의료보험 출시' 관련 백브리핑을 열고 이 같은 내용을 설명했다고 5일 밝혔다.

실손보험금 80% 급증...5세대 실손 과잉 의료 억제 효과 기대

5세대 실손보험 출시의 배경에는 비필수 의료에 대한 과잉 보장으로 보험금 지급이 늘고 보험료까지 인상되면서 국민 부담이 커진 점이 꼽힌다. 실손보험은 본인부담 의료비의 70~100%를 광범위하게 보장하는 구조여서 비필수 의료 이용을 부추긴다는 지적이 꾸준했다.

실제 금융당국에 따르면 국내 보험사가 지급한 실손보험금은 2018년 8조4000억 원에서 2024년 15조2000억 원으로 6년간 81% 증가했다. 보험료 역시 상승세를 보였다. 2세대 가입자의 경우 40대 남성 기준 월 보험료가 2013년 1만1000원에서 2025년 4만5000원으로 약 4배 늘었다.

게다가 보험금 수령이 일부에게만 쏠리는 현상도 문제로 꼽힌다. 지난해 말 기준 실손보험 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있는 반면, 보험금 수령 상위 10%에 전체 지급액의 약 74%가 집중됐다.

이동엽 금융위원회 보험과장은 "실손보험의 대표적인 문제로 과잉의료가 꾸준히 지적돼왔다"며 "비급여 진료에 그치지 않고 급여 치료까지 병행되면서 건강보험 재정에도 영향을 미치고, 필수의료보다 피부과·정형외과 등 비급여 중심 진료로 수익이 쏠리는 구조적 문제도 있다"고 말했다.

이번에 새롭게 출시하는 5세대 실손보험 상품은 비필수적 치료 등 과잉 이용을 억제하는 한편, 보편적·필수적 치료 위주로 적정 보장이 이뤄지도록 했다.

또 선택형 할인특약과 계약전환 할인(계약재매입) 제도를 도입해 소비자 선택권을 넓힌다. 이는 의료 이용량이 많지 않지만 높은 보험료로 부담을 느끼는 기존 1·2세대 가입자를 고려한 조치다.

급여 '통원'-건강보험 본인부담률 연동, 비급여 '비중증' 보장한도 대폭 낮춰

세부적으로 급여 항목은 입원과 통원(외래)로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 입원 진료는 기존과 같이 실손 자기부담률을 20% 일괄 적용한다. 중증질환·수술 등 불가피한 의학적 필요에 의해 입원하는 경우가 많고 의료비 부담이 높은 점을 감안한 조치다.

통원 진료는 기존과 같이 자기부담률 20%를 유지하되, 건강보험 본인부담률과 연동해 의료기관과 진료항목별로 부담 차이를 반영하도록 했다. ▲보장대상 의료비에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액 ▲보장대상 의료비의 20% ▲병원 치료 시 최소 자기부담금 1~2만 원 등 3가지 중 가장 큰 금액을 계약자가 부담하는 식이다. 당국은 이를 통해 불필요한 상급병원 이용을 줄이는 등 의료 수요를 조절할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

또 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비도 새롭게 보장한다. 저출생 시대에 출산·육아 관련 필수 의료비 보장을 강화하기 위한 취지다. 임신·출산의 경우 분만예정일로부터 280일 이전에 가입하면 보장되며, 발달장애는 태아 상태에서 가입 시 18세까지 보장된다.

비급여 항목은 중증 비급여(특약1), 비중증 비급여(특약2)로 구분하고, 보상 한도와 자기부담률 등을 차등화해 보장한다.

중증 비급여(특약1)는 필수적 치료에 대한 성격이 강하므로 현행 보장 틀인 한도 5000만 원, 자기부담률 30%를 유지한다. 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한을 신설해, 연간 자기부담금이 500만 원을 초과하는 중증 치료비는 그 초과분에 대해 실손 보험에서 보장하면서 중증 치료에 대한 보장을 강화한다.

비중증 비급여(특약2)는 보장 한도를 5000만 원에서 1000만 원으로 낮추고, 자기부담률은 30%에서 50%로 높였다. 비중증 비급여가 의료체계 왜곡과 과잉진료, 보험료 상승의 주요 원인으로 지목된 점을 반영해 보장을 합리적으로 조정한 것이다.

이어 첨단재생의료 등 미등재 신의료기술과 근골격계 물리치료, 체외충격파 등 과잉 우려가 큰 일부 비중증 비급여 항목은 보장 대상에서 제외했다. 아울러 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료도 보장에서 제외했다.

이러한 비급여 특약1과 특약2는 선별 가입이 가능하도록 했다. 소비자 본인의 의료 이용 성향과 보험료 부담 수준 등에 맞게 가입 범위를 선택할 수 있도록 한 것이다. 현행 비급여 보험료에 적용하는 무사고 할인과 비급여 보험료차등제를 5세대 특약2에서도 적용한다. 비중증 비급여를 적게 이용할 경우 보험료 부담을 낮추기 위함이다.

오는 11월 선택형 할인 특약 제도·계약 전환 할인 제도 시행

2013년 3월 이전 가입한 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 선택형 할인 특약 제도와 계약 전환 할인 제도를 시행해 보장범위 선택권을 부여하기로 했다. 이들은 재가입 주기가 없어 보험료 부담이 높은 구조로, 의료 이용량이 많지 않을 경우 불리할 수 있다는 지적이 꾸준히 제기된 데 따른 것으로 오는 11월 시행 예정이다.

선택형 할인 특약은 기존 1·2세대 계약을 유지하면서 불필요한 보장을 제외해 보험료를 낮출 수 있는 구조다. 근골격계 물리치료, 비급여 주사, MRI·MRA 등이 대상이며, 항목별로 자기부담률 20%를 적용하는 방식도 선택할 수 있다. 전체 선택 시 보험료는 약 30~40% 할인될 전망이다.

'계약전환 할인'은 기존 실손보험 가입자가 희망에 따라 5세대 상품으로 전환할 경우 일정 기간 보험료를 할인해주는 제도다. 높은 보험료에 부담을 느껴온 가입자들이 보장 수준을 유지하면서도 보험료 부담을 크게 줄일 수 있을 것으로 기대된다. 예를 들어 재가입 주기가 없는 1·2세대 가입자가 5세대 상품으로 전환할 경우 3년간 보험료를 50% 할인받을 수 있다.

이동엽 금융위원회 보험과장은 "5세대 실손보험은 1·2세대보다 보장 범위가 좁아 보험사 부담이 줄어든 만큼 할인 여력이 있는 것"이라며 "당국 추산으로는 약 1.3년 수준의 할인 여력이 있지만, 보험사가 추가 부담을 감수해 약 1.5년 수준으로 운영하기로 했다"고 설명했다.

한편 이달 6일부터 5세대 실손보험을 출시하는 보험사는 총 16곳이다. 생명보험사에서는 한화생명, 삼성생명, 흥국생명, 교보생명, DB생명 등 7곳이 참여하며 손해보험사는 메리츠화재, 한화손보, 롯데손보, 흥국화재, 삼성화재 등 10곳이다. 신한EZ손보는 내부 전산 준비 등을 이유로 6월 1일 출시할 계획이다.