실손보험 체외충격파 치료 기준 마련···연 12회·부위당 6회 제한

금융당국, 과잉진료 방지 위한 분쟁조정기준 마련

도수치료 관리급여 전환 후 풍선효과 우려 대응

금감원 사진=강민석 기자 [e-mail]

오는 7월 1일부터 도수치료에 관리급여가 도입되는 가운데 금융당국에서 체외충격파 치료의 과잉이용을 막기 위한 분쟁조정기준을 마련했다.

금융감독원은 24일 대한의사협회의 자율 가이드라인을 바탕으로 '체외충격파치료 분쟁조정기준'을 마련해 내달 1일부터 분쟁조정 실무에 적용한다며 이 같은 내용을 발표했다. 체외충격파 치료는 도수치료와 함께 대표적인 비급여 근골격계 치료로 꼽히는 항목이다.

이는 도수치료 관리급여 지정에 따른 풍선효과를 차단하기 위한 조치다. 도수치료 통제로 의료기관이 체외충격파 치료를 대안으로 권유할 경우, 과잉이용에 따른 의료비 부담이 늘고 비급여 의료 쏠림 현상이 심화할 수 있기 때문이다.

앞으로 체외충격파 치료는 특정 질환과 부위에 한해 치료 필요성이 인정된다. 적용 대상은 ▲어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증) ▲팔꿈치관절(외측·내측 상과염) ▲고관절(대전자 통증 증후군) ▲무릎관절(슬개건염) ▲발목관절(아킬레스건염) ▲족부(족저근막염) ▲척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위로 제한된다.

치료 횟수와 방법에도 제한이 적용되는데, 연간 치료 횟수는 부위당 6회, 총 12회(주 1회 기준) 이내로 제한된다. 이때 좌우 구분이나 질환명과 관계없이 동일 부위는 하나로 간주해 횟수를 산정한다. 예컨대 좌·우 어깨를 각각 치료하더라도 '어깨관절' 1개 부위로 봐 총 6회까지만 인정된다.

또 동일 회차에서 여러 부위를 동시에 치료하더라도 의료비는 1개 부위 치료에 대해서만 보상된다. 이는 다수 부위 동시 치료를 통해 횟수 제한을 우회하는 것을 방지하기 위한 조치다. 연간 산정 기준은 가이드라인 시행일인 오는 7월 1일 이후 최초로 체외충격파 치료를 받은 날부터 1년간 적용된다.

금기 대상 환자에 대해서는 시행할 수 없다. 출혈성 경향이 있거나 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우, 치료 부위에 종양(양성·악성 포함)이나 감염 조직이 있는 경우, 임신 중인 경우 등이 이에 해당한다.

또 급성 골절이나 파열(회전근개 파열, 아킬레스건 파열 등)이 있는 환자나 18세 미만에서 성장판 인근 병변이 있는 경우에도 치료가 제한된다. 이 밖에 금속 고정물 주변, 폐조직, 뇌, 척수 부위 역시 치료 금지 대상에 포함된다.

다만 중증 질환 등으로 여러 부위에서 복합적으로 병변이 발생하는 경우에는 예외가 인정될 수 있다. 연간 치료 횟수(12회)를 초과하는 등 일부 기준을 충족하지 못하더라도 환자의 상태와 치료 필요성 등을 추가로 검토해 적용 여부를 판단할 수 있도록 했다.

금감원 관계자는 "보건당국의 체외충격파 치료 가이드라인 시행 시기에 맞춰 관련 분쟁조정 기준을 오는 7월 1일부터 시행할 계획"이라고 말했다.