작년 실손보험 적자폭·손해율 악화···"고액 비급여 치료 증가 영향"

지급보험금 증가세, 인상률 앞질러 수익성 부담

신의료기술·고액 비급여 치료가 주요 요인

지급보험금 11.4% 늘어 수익성 악화

금감원 사진=강민석 기자 [e-mail]

지난해 실손의료보험의 적자 폭과 손해율이 전년 대비 확대됐다. 지급보험금 증가세가 보험료 인상률을 웃돌며 손해율을 끌어올린 가운데 신의료기술 등 고액 비급여 치료 증가가 주요 요인으로 작용한 것으로 분석된다.

금융감독원이 2일 발표한 '2025년 실손의료보험 사업실적(잠정)'에 따르면 지난해 실손보험 관련 보험손익은 1조8700억 원 적자를 기록하며 전년 대비 적자 폭이 15.6% 확대됐다.

같은 기간 손해율도 101%로 전년보다 1.7%포인트 상승했다. 통상 실손보험의 손익분기점은 약 85%로 본다.

지급보험금 증가율이 보험료 인상률을 웃돌아 수익성에 부담으로 작용했다. 실제로 지난해 보험료수익은 보험료 인상과 신계약 증가에 힘입어 18조 원으로 전년 대비 10% 증가하는 데 그친 반면, 지급보험금은 17조 원으로 11.4% 늘어나 증가폭이 더 컸다. 이 중 급여(본인부담분)는 7조3000억 원(42.9%), 비급여는 9조7000억 원(57.1%)을 차지했다.

지난해 말 기준 실손의료보험 계약은 3622만 건으로 전년 대비 0.7% 증가하며 성장세를 이어갔다. 손해보험사는 3028만 건으로 1% 증가한 반면, 생명보험사는 594만 건으로 0.7% 감소해 업권별 흐름은 엇갈렸다.

세대별로는 2세대가 1494만 건(41.2%)으로 가장 큰 비중을 차지했으며, 3세대 783만 건(21.6%), 4세대 641만 건(17.7%), 1세대 618만 건(17.1%) 순으로 나타났다. 유병력자·노후 실손은 86만 건(2.4%) 수준이다.

1~3세대는 해약 등의 영향으로 보유계약 감소세가 이어졌으나 감소 폭은 전년보다 둔화됐다. 반면 4세대는 신규 판매와 계약 전환에 힘입어 전년 대비 116만 건 증가했다.

세대별 손해율은 3세대(120.3%), 4세대(115.1%), 1세대(102.3%), 2세대(93.1%) 순으로 나타났다.

보험료 조정 효과가 누적된 1·2세대 상품이 3·4세대보다 상대적으로 낮은 손해율을 보였다. 특히 점유율이 가장 높은 2세대는 손실 규모도 1400억 원 수준으로 가장 작았다.

지급보험금 중 치료 항목을 보면 근골격계 질환(도수치료 등) 관련 보험금이 2조7000억 원으로, 암·뇌·심혈관질환 등 중증질환 관련 보험금(2조6000억 원)을 웃돌았다. 과잉 이용 우려가 제기되는 통원 비급여 주사제(영양제 등) 보험금도 1조 원 규모로 적지 않은 비중을 차지했다.

로봇수술(+72.4%), 전립선결찰술(+64.6%), 하이푸시술(+46%) 등 신의료기술 관련 비급여 보험금도 큰 폭으로 증가했다.

금융당국은 손해율 악화가 향후 보험료 추가 인상 요인으로 작용할 뿐 아니라 분쟁 증가 등 소비자 피해로 이어질 수 있다고 평가했다. 또 과잉 의료이용 억제 등을 위해 5세대 실손보험 안착 유도를 지속하는 한편, 소비자 피해 가능성에 대한 신속하고 적극적인 대응이 필요하다고 강조했다.

이와 관련해 당국은 5세대 실손보험 안착을 통해 과도한 비급여 진료를 억제하고, 보험금 분쟁과 관련한 보험사의 부당한 심사 행태를 점검해 소비자 보호 강화에 나설 계획이다.