간편심사보험 고지의무 기준 명확해진다···"추적검사·임상 입원은 제외"

추가검사·입원 해석 구체화로 보험금 지급 분쟁 해소보험 가입자 권익 보호 강화 전망정기검사·경과 관찰 제외, 분쟁 예방효과 기대

금감원 사진=강민석 기자 kms@newsway.co.kr

금융감독원 산하 기관인 금융분쟁조정위원회가 간편심사보험(유병자보험)의 '추가검사'와 '질병으로 인한 입원'의 의미를 구체화하며 보험금 분쟁의 주요 쟁점이던 고지의무 범위를 명확히 했다.

27일 금융감독원에 따르면 금융분쟁조정위원회(분조위)는 지난 24일 간편심사보험 관련 분쟁 2건에 대해 조정 결정을 내리고 계약 전 알릴의무(고지의무) 적용 범위를 구체적으로 제시했다.

간편심사보험은 고혈압·당뇨 등 만성질환자도 가입할 수 있도록 일반보험보다 고지 항목을 축소한 상품이다. 다만 고지의무 위반 시 계약 해지나 보험금 미지급으로 이어질 수 있어 그 범위를 둘러싼 분쟁이 지속돼 왔다.

분조위는 이번 결정에서 '추가검사'의 의미를 명확히 했다. 판례와 금융당국 해석에 따르면 추가검사는 기존 검사 결과 이상 소견이 발견돼 보다 정확한 진단을 위해 시행하는 검사를 의미한다. 반면 단순 경과 관찰이나 정기검사는 이에 해당하지 않는다.

실제 사례에서 신청인은 보험 가입 전 혈소판 감소 소견으로 검사를 받았으나 골수검사 결과 이상이 없었고 이후 권유받은 혈액검사는 단순 추적 관찰 목적이었다. 분조위는 이를 고지 대상인 '추가검사'로 보기 어렵다고 판단해 보험금 지급을 결정했다.

또 다른 쟁점인 '질병으로 인한 입원'에 대해서도 기준이 제시됐다. 분조위는 이를 "질병 증상으로 인해 통상적인 입원 치료나 관리가 필요해 병원에 체류하는 경우"로 해석했다.

두 번째 사례에서 신청인은 과거 임상시험 참여를 위해 입원한 이력이 있었으나 이는 치료 목적이 아닌 시험 진행을 위한 입원이었다. 당시 병증도 통원치료로 관리 가능한 상태였던 점 등을 고려해 분조위는 해당 입원을 고지 대상에서 제외하고 보험금 지급을 결정했다.

분조위는 이번 판단을 통해 간편심사보험 청약서상 주요 고지 항목인 '추가검사'와 '질병으로 인한 입원'의 해석 기준을 구체화함으로써 유사 분쟁 예방 효과가 있을 것으로 기대하고 있다. 아울러 조정안은 당사자가 제시일로부터 20일 이내 수락할 경우 재판상 화해와 동일한 효력을 갖는다.

금융감독원 관계자는 "이번 조정 결과를 바탕으로 보험사의 신속하고 합리적인 보험금 지급 관행 정착을 유도하는 한편 향후에도 분조위를 통해 금융소비자 권익 보호를 강화해 나갈 방침"이라고 밝혔다.