금감원, 실손보험 가입자가 알아둬야 할 보장·비보장 항목 소개

직장인 이 씨는 눈이 따갑고 눈물이 나서 안과에서 속눈썹이 눈을 찌르는 안검내반 진단을 받고 쌍꺼풀수술을 받았다. 당시 쌍꺼풀수술은 실손의료보험 보장 대상이 아닌 것으로 알고 보험금을 청구하지 않았다.

사업가 박 씨는 건강검진 결과 갑상선에서 결절에 발견돼 추가적인 조직검사를 받았다. 당시 실손보험이 건강검진 비용을 보장하지 않는다고 알고 있어서 보험금 청구 없이 추가 검진을 받았다.

금융감독원이 이러한 실손의료보험 가입자를 대상으로 보장이 되는 항목과 안 되는 항목에 대한 조언을 21일 발표했다.

금감원에 따르면 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 실손보험으로 보장 받을 수 없다. 또한 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대 혹은 의료보조기 구입비용은 의사의 소견이 있어도 보장이 안 된다. 다만 인공장기 등을 신체에 이식 받을 때는 해당 진료비를 보장 받을 수 있다.

일반 건강검진비는 보장되지 않지만 추가 검사비는 보장된다. 예를 들면, 건강검진 결과 사업가 박 씨처럼 갑상선 결절 이상으로 조직검사를 받을 때, 대장이나 위 내시경에서 발견된 용종을 제거할 때 보험금을 지급 받을 수 있다.

쌍꺼풀 수술과 유방확대 및 축소술은 미용 목적은 보장 받을 수 없지만 치료 목적은 보장이 가능하다.

치과, 한방, 항문질환 치료는 건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만 보장된다. 다만 치과에서 구강이나 턱 질환으로 치료를 받은 경우엔 비급여 의료비도 보장 받을 수 있다. 또한 한방병원에서도 양방의사의 의료행위에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장 가능하다.

임신, 출산, 비만, 요실금 관련 의료비는 보장 받을 수 없다. 보험상품은 우연히 발생한 사고와 질병을 보장하기 때문에 이 같은 항목은 실손보험 보장 대상이 아니다. 다만 비뇨기계 관련 질환은 대부분 보장된다.