[금융꿀팁] 癌 통원치료 가능한데 입원하면 입원비 못받는다

암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보.[자료: 금융감독원

#1. 직장인 A(50)씨는 건강검진 과정에서 위내시경 검사를 받던 중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 암(C코드) 진단을 받았다. 그러나 보험사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암)으로 약관상 암에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 일부만 지급했다.

#2. 주부 B(46)씨는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술, 입원치료 후 통원해 항암 및 방사선치료를 받으면서 항암 부작용, 체력 저하, 수술 부위 통증 등으로 다른 병원에서 입원치료를 받았다. 하지만 보험사는 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암 입원비를 지급하지 않았다.

금융감독원은 국민들에게 유익한 실용금융정보 ‘금융꿀팁 200선’ 중 70번째 정보로 이 같은 사례를 바탕으로 한 ‘암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보 - 암 진단비·입원비’편을 2일 소개했다.

암보험은 보장개시일 이후 암 진단 확정 시 진단비를 중심으로 입원비, 수술비 등 암 치료비를 보장하는 상품이다. 현재 생명·손해보험사 모두 암보험 상품을 주계약 또는 특약 형태로 판매 중이다.

일반적으로 암 진단비는 암 진단 확정 시 최초 1회에 한해 지급된다.

대부분의 소비자들은 의사를 통해 암 진단 여부를 확인하게 되지만, 암보험에서 암 진단비 지급을 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 진단 확정을 받아야 한다.

암보험 약관상 암 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 보유한 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다.

이에 따라 병원에서 발급받은 진단서에 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단 확정을 받지 못한 경우 암 진단비가 지급되지 않을 수 있다.

암 입원비는 암 진단이 확정되고, 암 치료를 직접 목적으로 입원 시 3일 초과 입원 일수를 기준으로 총 120일까지 보장된다.

병원에 입원했다고 무조건 암 입원비가 지급되는 것은 아니다.

보험약관에는 피보험자가 암 치료를 직접 목적으로 병원에 입원해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급토록 돼 있다.

피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있더라도 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태로 병원에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념해야 할 상태라고 보기 어렵고 통상의 의료 관례상 통원치료가 타당한 것으로 인정되는 경우 입원비 지급이 거절될 수 있다.

단, 보험금 지급 여부는 개별 보험상품의 약관에 따라 결정되는 만큼, 반드시 본인이 가입한 약관을 확인해야 한다.