MRI 이상 없어도 보험금 지급···치매보험 약관 대수술

금융감독원. 사진=이수길 기자 [e-mail]

앞으로는 CT(컴퓨터단층촬영)나 MRI(자기공명영상)에서 이상이 발견되지 않아도 전문의로부터 치매 진단을 받으면 치매보험금을 받을 수 있게 된다.

또 특정 치매질병코드에 해당하지 않거나 치매 약제를 일정기간 처방받지 않아도 보험금 수령이 가능하다.

금융감독원은 이 같은 내용의 치매보험 약관 개선 방안을 오는 10월부터 시행한다고 2일 밝혔다.

이번 방안은 현행 치매보험 약관상 치매 진단 기준과 보험금 지급 조건이 소비자 인식, 의학적 기준 등과 차이가 있어 향후 보험금 지급 분쟁 요인이 될 수 있다는 지적에 따라 마련됐다.

보험업계는 지난해 말부터 손해보험사를 중심으로 경증치매를 보장하는 치매보험 상품을 잇따라 출시했다. 이 과정에서 판매 경쟁이 과열돼 경증치매임에도 최대 3000만원의 고액을 보장하는 상품이 나왔다.

특히 보험금을 청구하면 CT, MRI 등 부가적인 조건을 요구해 논란이 됐다. 경증치매의 경우 CT나 MRI 상에서 이상을 발견하기 어렵다.

실제 소비자들은 임상치매척도(CDR)에 따라 보험금을 받는 것으로 이해하고 있으나 일부 보험사는 CT, MRI 등 뇌영상검사상 이상 소견을 필수 조건으로 요구하고 있다.

앞으로는 CT, MRI 등 뇌영상검사에서 치매 소견이 확인되지 않더라도 전문의가 종합적인 평가에 따라 치매로 진단하면 치매보험금을 지급해야 한다.

현행 약관은 치매의 진단은 의료기관의 정신(건강의학)과 또는 신경(정신)과 전문의 자격을 가진자에 의한 진단서에 의하며 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 CT, MRI, 뇌파검사, 뇌척수액검사 등을 기초로 하도록 하고 있다.

개선안은 뇌영상검사 등 일부 검사에서 치매 소견이 확인되지 않았다 하더라도 다른 검사에 의한 종합적인 평가를 기초로 치매를 진단할 수 있도록 했다.

단, 보험사는 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사 결과 내용 제출을 요구할 수 있다.

치매보험 약관에 합리적 근거 없이 보험금 지급 조건으로 추가된 특정 치매질병코드와 약제 투약 조건도 삭제된다.

일부 보험사는 약관상 특정 치매질병코드에 해당하거나 치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 보험금 지급 조건으로 요구하고 있다.

그러나 의료자문 결과에 따르면 의학적, 사회적으로 통용되는 치매질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고 치매약제 투약 사실 등은 치매 진단 시 필수 조건이 아니다.

금감원은 이달 중 약관 변경권고 절차를 거쳐 10월부터 개선 방안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정이다.

기존 판매 상품은 뇌영상검사상 이상 소견이 없다는 이유만으로 또는 특정치매질병코드에 해당하지 않는다는 사유로 보험금 지급을 거절하지 않도록 지도할 계획이다.

강한구 금감원 보험감리국장은 “약관상 치매의 진단 기준과 관련된 모호하거나 소비자에게 불합리한 약관 조항 등을 합리적으로 개선하고 소비자에게 보험금 지급 조건 등 상품 주요 내용에 대한 사후 안내를 강화함으로써 소비자와 보험사간 치매보험금 지급 관련 분쟁을 사전에 차단할 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.