암 직접치료 아니라도 보장···요양병원 입원보험금 지급

금감원, 암보험 약관 개선 방안

암 직접치료 정의·범위 등 명시

암 직접치료 범위. 자료=금융감독원

내년 1월부터 판매되는 암보험에 가입하면 암 진단 후 요양병원 입원 시 암의 직접치료 여부와 관계없이 보험금을 받을 수 있다.

암보험 약관에는 보험금 지급 분쟁을 유발한 암의 직접치료에 대한 정의가 명시되고, 요양병원 암 입원보험금은 현행 암 직접치료 입원보험금에 분리된다.

금융감독원은 이 같은 내용의 ‘암보험 약관 개선 추진 방안’을 27일 발표했다.

현재 암보험 상품은 암의 직접적인 치료를 위해 입원하는 경우 암 입원보험금을 지급하고 있으나, 약관에는 암의 직접치료가 어떤 치료를 의미하는지 구체적으로 명시돼 있지 않다.

최근 의료기술 발달과 요양병원 증가 등으로 암 치료 방식이 다양해지면서 암의 직접치료에 대한 해석을 놓고 소비자와 보험사간 분쟁이 늘고 있다.

이에 따라 금감원은 금감원과 한국소비자원, 보험연구원, 보험개발원, 생명·손해보험협회, 6개 보험사 관계자로 구성된 ‘암보험 약관 개선 태스크포스(TF)’를 구성해 개선 방안을 마련했다.

이번 방안에 따르면 암 직접치료의 정의와 범위를 구체화해 암보험 약관에 반영하고, 요양병원 암 입원보험금은 별도로 분리한다.

암의 직접치료는 암을 제거하나 암의 증식을 억제하는 치료로, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료다.

직접치료 유형은 ▲암수술 ▲항암방사선치료 ▲항암화학치료 ▲암수술·항암방사선치료·항암화학치료 병합 복합치료 ▲연명의료결정법에 해당하는 말기암 환자에 대한 치료다.

면역력 강화 치료나 암 또는 암 치료로 인해 발생한 후유증이나 합병증 치료는 범위에 포함되지 않는다. 식이요법과 명상요법 등 암의 제거 또는 증식 억제를 위해 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료도 마찬가지다.

다만, 암의 직접치료에 포함되는 일부 면역치료와 암의 직접치료를 받기 위해 필수불가결한 면역력 강화 치료나 후유증, 합병증 치료는 범위에 포함된다.

요양보험 암 입원보험금은 현행 암 직접치료 입원보험금에서 분리해 암의 직접치료 여부와 상관없이 보험금을 지급한다.

암 직접치료 입원보험금은 요양병원이 아닌 의료기관에서 약관상 암의 직접치료에 해당하는 입원치료를 받은 경우 지급한다.

요양병원 암 입원보험금은 암의 직접치료 여부와 관계없이 암을 진단받고 입원의 필요성이 인정돼 입원치료를 받았을 때 지급한다. 암(악성신생물·C코드) 진단을 받고 암의 치료, 합병증이나 후유증, 요양 목적 등으로 입원하는 사례가 이에 해당한다.

금감원은 내년 1월부터 암보험 상품을 판매하는 보험사에서 이 같은 약관 개선 방안을 반영한 새로운 암보험 상품을 판매토록 할 예정이다.

오홍주 금감원 보험감리국장은 “소비자에게 암의 직접치료의 범위에 관한 구체적 판단 기준을 제공함으로써 소비자는 가입하고자 하는 암보험의 보장 범위를 이해하고 보험 가입 여부 등을 선택할 수 있게 된다”고 말했다.

이어 “요양병원에서의 암 입원치료의 경우 암의 직접치료 여부와 상관없이 입원보험금이 지급되기 때문에 입원보험금 지급 분쟁이 감소할 것으로 기대한다”고 덧붙였다.