[기획/보험범죄 근절②] “사무장 요양병원, 불법·탈법 행위 추적 엄단 해야”

정부·경찰청·보험업계 조사 전문 전담팀···‘단속 강화’

사무장 요양병원···의료 질 저하, 건강보험 재정 누수 초래

이미지 컷 사진

[사례] 의료인이 진료행위가 불가한 고령의 의사를 고용해 병원을 개설하고 대형병원에서 통원치료가 필요한 지방지역 환자들의 처지를 악용하여 진료 없이 숙식만 제공하는 사무장병원을 설립 운영하고 환자들은 대학병원 인근에서 중증 암환자 등에게 별도의 치료행위 없이 숙소만 제공하는 모텔형 병원에 허위 입원 後 입원 일당 및 실손의료비 36억을 편취한 의사, 사무장, 허위 입원환자 102명이 검거됐다.

전국에서 가장 많았던 광주지역 한방병원 개원은 주춤한 대신 요양병원 개원은 꾸준히 늘고 있다.

전국 요양병원은 2014년 1337개에서 2018년 1584개로 증가했다. 광주광역시의 경우 2014년 41개에서 2018년 65개 전남의 경우도 2014년 62개에서 2018년 87개로 늘어나고 있다.

따라서 보험급 지급 금액도 2014년 903억원에서 2017년 1149억원으로 늘어나고 있다. 특히 보험 사기가 의심되는 입원과 실손 부분에서 증가세가 뚜렷하다.

요양병원이 늘어나는 이유는 고령화에 따른 노인환자 증가가 가장 크지만 치료 필요 없는 환자 무조건 수용, 낮은 개설 기준, 인력 기준이 다른 일반 병원 종별에 비해 낮기 때문이다

또 요양시설의 경우 장기요양등급(1~2등급)을 받은 65세 이상 만이 입소가 가능한 반면 등급외 환자가 요양서비스를 원할 경우 요양병원을 이용 할 수 밖에 없는 구조도 한몫을 한다.

이러다보니 일부 요양병원은 돈 벌이에만 몰두해 과다처방, 일회용품 재사용, 과밀병상 운영 등으로 국민의 건강권을 침해할 뿐만 아니라 과잉진료, 부당청구, 보험사기 등으로 건강보험과 민영보험사의 재정에도 막대한 손실을 끼치고 있다.

요양병원의 불법 유형 및 사례로 ▲고주파 온열암 치료로 회수 부풀리기 日 초과 고주파 시행 및 치료 시간 중복 ▲비인가 병상 실버타운에 암 환자를 입원, 외부 건물 환자 거주 건보 청구, 실버타운/요양원/요양병원 등 동일 건물에서 운영 ▲허위 진료차트(진료기록 허위 작성, 주사제 허위 기재, 의사 회진 않고 병원 관리료 산정) ▲고액 비급여(허가범위 외 항암제 사용, 암영양제를 처방받아 실손으로 처리하고 중고물품시장에 판매, 입원 식대(뷔페식 식단)를 상급 병실료에 녹여 청구) ▲가산 식대 청구 ▲주말/야간 당직 의료인 부재 ▲사무장 병원(의료생협 매매-사무장병원) 등의 불법 행위을 하고 있다.

반면 늘어나는 환자들에 비해 치료 만족도는 떨어진다. 중증질환인 암환자의 치료나 입원과정에는 관련 질환에 대한 전문적인 지식이나 경험이 풍부한 의사의 집중적인 관리가 요구됨에도 불구하고 의사 자격증만 있으면 나이와 상관없이 채용한다.

또한 요양병원이 증가하면서 사무장 요양병원도 늘어나 의료서비스 질 저하 및 건강보험 재정누수를 초래하고 있어 정부의 강력한 단속이 요구된다.

사무장병원은 의료법상 개설 자격이 없는 일반인이 의료인이나 법인 이름을 빌려 개설한 의료기관으로 ▲비의료인에 의한 요양병원(한방병원) 설립·운영 행위 ▲요양급여 부당청구 및 보험사기 행위 ▲무자격자 등에 의한 불법진료 행위 ▲불법증축, 소방시설 미비 ▲수면제 과다 투여 행위 등 불법을 저지르면서 의료시장의 질서를 파괴하고 있어 반드시 근절해야 한다.

특히 사무장병원은 시설이나 의료서비스가 일반 병원에 비해 현저히 낮고, 주사제를 많이 처방하거나 장기입원을 유도하고, 항생제 처방률도 다른 의료기관에 비해 높은 편이다. 환자의 건강보다는 매출을 늘리는 데만 혈안이 돼 있는 것이다.

건강보험료를 빼돌리기 위해 가짜로 환자를 만들거나, 멀쩡한 사람을 입원환자로 둔갑시켜 ‘나이롱’ 환자를 만들기도 한다. 입원이나 치료 횟수를 부풀리고, 입원이 필요하지 않은 시술인데 입원을 권하기도 하고 입원 시 보험금을 받을 수 있는 민간보험에 가입한 환자는 입원한 것처럼 허위로 서류를 꾸며 진료비와 보험금을 타내기도 한다.

또 사무장 병원은 적발되더라도 수사기간 평균 11개월, 길게는 3년 4개월까지 소요되면서 사무장 병원의 실소유주가 재산을 처분하거나 은닉, 폐업하는 경우가 태반이다.

이러다 보니 건강보험 재정은 갈수록 악화되고 이는 민영보험사의 보험료 인상으로 선량한 국민들이 피해를 보고 있다.

이에대해 불법 수령한 보험금 환수는 미미한 실정이다. 지난해 보험금 환수 금액은 6,489억9,000만원 이었지만, 실제 돌려받은 금액은 320억2,100만 원(4.93%)에 불과하며 지금까지 사무장병원이 빼돌린 보험금 총 2조5,490억원 중 환수액은 1,712억원에 그쳐 환수도 녹록치 않는 실정이다.

이에 광주경찰청도 관계기관(광주경찰청, 금융감독원, 광주시, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 각 보험사 특별 조사팀)과 함께 2016년부터 대대적으로 보험사기 전담팀을 조직해 보험사기의 근거지로 지목되고 있는 일부 한방병원, 요양병원, 사무장병원 등을 대상으로 단속을 강화하고 있다.

손해보험협회 서부지역본부 김양식 본부장은 “보험금 빼먹기 수법을 잘 아는 사무장 요양병원 등이 날로 조직화, 기업화, 지능화 되고 있다”면서 “정부나 단속 유관기관에서도 첨단 빅데이터를 활용한 조사기법을 도입해 의심이 가는 병원이나 항목에 대해서 집중 조사가 이루어져야 한다”고 말했다.