[기획/보험범죄 근절③]요양병원 설립 인.허가 갱신심사 강화해야

요양병원 적정성 평가 및 인증제 실효성 강화

공공 직영 요양병원 확대를 통해 민간에 대한 견제와 견인 필요

요양병원 정보 포괄적으로 제공...국민들에게 양질의 요양병원 선택권 제공

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[사례] 실손보험에 가입한 암 환자만을 유치한 뒤 이들과 공모하여 암 환자 90명분의 고주파 온열치료 횟수, 면역제 투약횟수, 입원 일수를 실제보다 부풀려 실제 진료비를 제외한 차액을 환자들에게 지급해 생활비로 사용할 수 있게 해 주는 수법으로 보험사로부터 52억 550만원을 편취한 병원장과 환자 8명 등 14명이 검거됐다.

요양병원이 늘어나면서 건강보험 및 민영보험 재정에 큰 부담을 주고 있다. 특히 ‘보험사기’가 의심되는 민영보험 재정 악화는 보험료 인상으로 이어져 선량한 국민들이 피해를 보고 있다.

전체 의료기관에서 65세 이상 건강보험 노인 진료비는 2008년 7조5000억원에서 2016년 19조2000억원으로 2.6배 늘었으며, 특히 요양병원 진료비는 같은 기간 9900억원에서 4조 7000억원으로 4.7배 늘었다, 인구 고령화도 앞으로 더 더 늘어날 추세이다.

요양병원 증가의 가장 큰 요인은 일반 병원은 1일 환자기준 20명당 의사가 1명 간호사 2,5명당 1명 필요하나, 요양병원은 의사가 40명당 1명, 간호사도 입원환자 기준 6명당 1명으로 최소 인력으로 운영이 가능하기 때문이다.

또 요양병원은 진료비 80% 이상을 건보공단과 정부에서 보전 받을 수 있어 돈 벌이가 쉽고, 환자를 오래 입원시킬수록 건강보험 급여를 많이 받을 수 있어 다른 병원에서 입원환자를 빼 오는 수법을 사용한다.

또한 실손보험 환자에게는 비급여 진료까지 권유하면서 일석이조로 수입을 챙기고, 입원 일수를 늘려 입원 일당을 높이고 치료하지 않는 부분에도 보험사에 치료 비용을 청구하는 부당행위가 늘어나고 있다.

요양병원의 불법·탈법 운영을 방지하기 위해서는 개설 당시부터 인·허가심사를 강화해야 한다는 목소리가 높다 이를 위해 ▲요양병원 설립 및 갱신심사 강화 적정성 평가 및 인증제의 실효성 강화와 더불어 의사,간호사 인력기준 상향 조정 ▲의료인 자격요건 강화 사무장병원 개설을 제도적으로 사전 예방 등을 위해 의사의 형사처벌이력, 진료능력 부재, 신용상태 등 자격요건 확인 절차 필요 ▲요양병원과 요양시설 간 역할 명확화 역할 혼재로 비효율과 재정 낭비 발생 ▲공공 직영 요양병원 비중 확대 과도한 민간 중심의 공급체계와 치열한 경쟁이 여러 부작용 초래 의료서비스 질 하락, 안전관리부실, 의료비 부당청구 증가, 유인 및 알선행위 증가, 사회 약자에 대한 차별, 노동자 탄압 등 공공 직영 요양병원 확대를 통해 민간에 대한 견제와 견인을 통하여 왜곡된 의료체계 교정 필요 ▲요양병원 병상 실질적 관리 강화 병상 수급 및 관리계획에 맞지 않는 경우 의료기관 개설을 허가 할 수 없도록 요양병원 병상 실질적 관리 강화 ▲요양병원에 대한 정보를 포괄적으로 제공 국민들이 양질의 요양병원을 선택할 수 있는 체계가 마련되어야 한다.

이처럼 요양병원의 불법. 탈법 운영이 늘어나자 광주지방경찰청도 보험회사는 물론, 경찰, 병원 개설 허가권자인 광주시, 국민건강보험공단, 건강보험 심사평가원, 각 의사 협회 등과 공조해 단속을 강화하고 있다. 최대한 증거를 수집하고 보험사기의 악성을 증명해서 조직적이고 악성적인 보험조직에 대해선 모두 소환해 그 혐의를 밝힐 예정이다.

앞서 광주지방경찰청은 지난 2016년 498명(350건), 2017년 1289명(370건), 2018년 1133건(464건) 보험범죄 관련자를 검거했다.

보험업계 관련 대책도 빨라지고 있다. 손해보험협회, 생명보험협회가 최근 ‘보험사기와의 전쟁’을 선포하고 보험사 관련 부서의 인원을 대거 늘리고 경찰 출신들로 ‘보험사기 조사팀’을 꾸리고 본격 활동에 들어갔다.

그러나 이런 단속보다 ‘보험금’은 미래의 불확실한 위험으로부터 자신을 지켜주는 마지막 보루이지 ‘눈 먼 돈’이 아니라는 시민들의 인식 전환이 선행되어야 한다.

손해보험협회 서부지역본부 김양식 본부장는 “호남지역이 요양·한방병원이 전국에서 가장 많아 정부나 경찰청, 유관기관, 보험사들의 주목을 하고 있는 지역이다”면서 “정상적으로 운영하고 있는 요양병원은 보호하겠지만 불법·탈법 요양병원에 대해선 끝까지 추적 퇴출시켜야 한다.”고 강조했다.