실손보험 필수 의료 보장 범위 합리화···보험사·소비자에게 득 될까

정부, 필수 의료 보장 강화·비급여 가격 보고제 차질 없이 추진

지난 2월 필수 의료 정책 패키지 연장선···비급여 관리 강화

보험사 손해율 개선 기대···소비자 보험료 인상 폭 최소화 가능성

정부가 실손보험 필수 의료에 대한 보장 범위를 합리화하겠다는 방침을 밝혔다. 왜곡된 의료시장을 정상화하고 비급여 항목 관리 등으로 불필요한 의료 이용을 방지해 실손보험을 적극적으로 관리하겠다는 것이다. 이로 인해 보험사들의 실손보험 손해율이 개선되면 소비자들의 보험료 인상 폭도 줄어들 가능성이 있다.

조규홍 보건복지부 장관은 8일 의사 집단행동 중앙재난안전대책본부 회의에서 "실손보험은 약 4000만명의 국민이 가입한 민영보험으로 건강보험을 보완해 의료접근성을 향상시켜왔다"며 "하지만 의료비를 증가시키고 비필수 의료 분야에 대한 과다한 보상으로 보상 체계의 불공정성을 가중하는 요인으로 지목되고 있다"고 말했다.

이어 "공사보험 연계를 강화하고 실손보험 보장 범위를 합리화해 필수 의료에 대한 보장을 강화하겠다"며 "투명한 정보공개를 위한 비급여 가격 보고 제도와 환자 편의를 위한 실손보험 청구 간소화도 차질 없이 추진하겠다"고 설명했다.

정부는 우선 공사보험 연계를 강화하고 건강보험의 본인부담금 제도의 취지와 실손보험의 국민 의료접근성 제고 측면이 조화될 수 있도록 실손보험 보장 범위 등을 합리화한다. 올해 2월 개정된 '보험사기 방지 특별법'에 근거해 실손보험과 연계된 보험사기도 적극 조사해 의료 남용을 유도하는 불법행위도 근절해 나갈 예정이다.

아울러 비급여 가격 보고제도 등 현재 실시 중인 제도를 내실 있게 운영하면서 의료개혁특별위원회'에서 구체적인 실손보험 관리 방안과 비급여 관리 방안을 논의해 근본적인 개선 방안도 마련할 방침이다.

이는 정부가 지난 2월 발표한 필수 의료 정책 패키지의 연장선으로 풀이된다. 앞서 정부는 지난 2월 제2차 국민건강보험 종합계획과 필수 의료 정책 패키지를 통해 비급여 관리를 강화하고 제도를 개선하는 방안을 발표했다. 여기에는 도수치료, 백내장 수술 등 비 중증 과잉 비급여 진료와 건강보험이 적용되는 급여 진료를 혼합하는 것을 금지하는 안이 포함됐다.

또 투명성 제고를 위해서는 전 의료기관의 비급여 보고를 시행하고 비급여 목록 정비·표준화, 정보공개 확대 등을 통해 국민의 알 권리를 향상하기로 했다.

보건의료연구원은 주기적 의료기술을 재평가해 문제 항목은 비급여 목록에서 제외할 계획이다. 비급여 진료의 과잉 보상을 유발하는 실손보험은 금융위원회와 사전에 협의하도록 제도화한다.

정부가 이 같은 방안을 내놓은 배경에는 실손보험 비급여 과잉 진료가 있다. 실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 질병이나 재해에 대비할 수 있도록 민영 보험사가 보완하는 개념으로 내놓은 상품이다. 가입자가 병의원이나 약국에서 실제로 부담한 의료비를 보상해 준다.

고객에게는 부담스러운 의료비를 대비할 수 있는 상품이나 동시에 실손보험은 비급여 항목 과잉 진료와 건강보험 재정 악화에 기여하는 간접 원인이라는 지적을 받아왔다. 비급여 실손보험금을 청구하려면 건강보험이 보장하는 급여 항목이 1개 이상 포함돼야 하기 때문이다.

정부의 실손보험 보장 범위 등을 합리화하겠다는 방침이 실행되면 보험사의 실손보험 손해율은 개선될 것으로 보인다. 손해율은 발생손해율을 경과보험료로 나눈 비율로 통상 100%를 웃돌면 적자로 판단한다. 예를 들어 보험료로 100만원을 걷는데, 보험금으로는 100만원 이상을 주고 있다는 것이다. 특히 도수치료나 영양제 주사 등 비급여 항목이 손해율을 악화하는 주원인으로 꼽힌다.

보험연구원에 따르면 1~4세대 실손보험 손해율은 모두 100%가 넘는다. 지난해 3분기 말 기준 전체 실손보험 손해율은 118%로 집계됐다. 이 가운데 1·2세대 실손은 요율 정상화 노력으로 손해율이 소폭 개선됐으나, 3·4세대 실손의 손해율은 지속해서 악화하는 추세다.

특히 3세대 실손의 경우 2017년 58.5%에서 지난해 3분기 154.9%로 96.4%포인트 증가했다. 2021년 7월부터 판매를 시작한 4세대 실손의 경우 출시 2년 만에 손해율이 53.3% 증가한 114.5%로 집계됐다.

실손보험의 경우 자기부담금은 증가, 보상한도는 감소, 비급여는 특약으로 보장하는 방식 방향으로 세대를 거쳐 출시돼 왔다. 정부가 보장 범위 등을 합리화하겠다는 것은 과잉 진료와 수령을 막도록 보상 범위를 조정하겠다는 취지로 해석된다. 과잉 보험금 누수로 골머리를 앓고 있는 보험사 입장에서는 환영할 만한 일일 수밖에 없다.

또 실손보험 손해율이 개선되면 보험료 인상 폭이 최소화하거나, 인하할 가능성도 작지 않아 소비자에게도 긍정적으로 작용할 것이라는 의견이다. 결국 실손보험이 문제가 되는 것은 과잉 진료이고, 이로 인해 소비자들이 내는 보험료가 오르는 것이 가장 큰 문제기 때문이다.

4세대 실손이 환영받았던 가장 큰 부분 역시 보험금을 많이 청구할수록 보험료를 많이 내고, 적게 청구할수록 보험료가 할인된다는 점이었다.

업계 관계자는 "실손보험 보장 범위를 합리화해 과잉이 줄어들게 되면 혹시 모를 위험을 대비해 가입한 선량한 소비자들이 혜택을 받게 될 것이고 이들의 입장에서는 보장 범위 합리화가 맞는 방향"이라고 말했다.