[실손보험 연계제도]개인실손 전환하면 보험료 오를까(Q&A)

금융위원회. 사진=금융위원회

다음 달부터 단체 실손의료보험 가입자가 직장에서 퇴직한 경우 보장 내용이 동일한 개인 실손보험으로 갈아탈 수 있게 된다.

반대로 개인 실손보험 가입자가 직장에 취직해 단체 실손보험에 가입하게 되면 개인 실손보험의 보험료 납입과 보장을 중지했다가 단체 실손보험 계약 종료 시 개인 실손보험 계약을 재개할 수 있다.

다음은 금융위원회가 27일 발표한 ‘실손의료보험 연계제도’ 세부 방안에 관한 주요 질의응답(Q&A) 내용이다.

Q) 단체 실손보험에서 개인 실손보험으로 전환하는 경우 보험료 수준도 동일하게 유지되나?
A) 개인 실손보험은 개인 실손보험 가입자의 위험률을 이용해 보험료를 산출하고 단체 실손보험은 단체 실손보험 가입자의 위험률을 이용해 보험료를 산출한다. 따라서 단체 실손보험에서 개인 실손보험으로 전환하는 경우 동일한 보장 내용이라도 위험률 산출 대상이 변경돼 보험료가 변동될 수 있다.

Q) 단체 실손보험에서 개인 실손보험으로 전환하려면 직전 5년간 계속 동일한 보험사의 단체 실손보험에 가입돼 있어야 하나?
A) 5년간 연속으로 단체 실손보험에 가입돼 있어야 하나 동일한 보험사일 필요는 없으므로 단체 실손보험에 가입한 보험사가 매년 변경돼도 5년간 연속으로 가입돼 있다면 전환이 가능하다.

Q) 단체 실손보험에서 개인 실손보험으로 전환 시 무심사 조건에 관련된 사항을 보험사에 꼭 알려야 하나?
A) 단체 실손보험 가입 시에는 개인에 대한 별도의 인수 심사를 거치지 않고 있어 심사를 거친 다른 개인 실손보험 가입자의 보험료 상승을 방지하기 위해 최소한의 심사는 불가피하다. 따라서 전환 신청자는 보험사에 무심사 조건에 대한 사항을 사실대로 알려야 하며 사실과 다르게 알린 경우 전환 계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있다.

Q) 단체 실손보험을 정액형으로 가입한 임직원도 개인 실손보험으로 전환이 가능한가?
A) 개인 실손보험 가입자가 2014년 10월 16일 이후 단체 실손보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하고 개인 실손보험을 해지한 경우 가능하다. 원칙적으로 전환 신청 직전에는 정액형이 아닌 실손형에 가입돼 있어야 한다. 다만, 예외적으로 2018년 12월 1일부터 단체 실손보험 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체 실손보험이 종료된 경우에는 전환 직전에 정액형이더라도 개인 실손보험으로 전환할 수 있다.

Q) 개인 실손보험 중지 제도에서 개인 실손보험을 1년 이상 유지한 경우에만 중지하도록 정한 이유가 있나?
A) 개인 실손보험은 가입 시 인수 심사를 거치지만 단체 실손보험의 경우 개인에 대한 별도의 인수 심사 없이 해당 단체의 직무 내용 등을 심사한다. 이를 이용해 과거 병력 등을 이유로 개인 실손보험 가입이 곤란한 계약자가 취업, 즉 단체 실손보험 가입을 앞두고 알릴 의무 사항을 허위로 고지하고 개인 실손보험 가입 후 중지하는 등의 도덕적 해이를 예방하고자 일정 유지기간을 설정했다.

Q) 개인 실손보험과 단체 실손보험에 중복 가입된 경우 무조건 개인 실손보험을 중지하는 것이 좋나?
A) 개인 실손보험을 중지할 경우 불필요한 보험료 부담은 줄일 수 있지만 단체 실손보험의 보험 가입금액, 보장 범위 등이 개인 실손보험에 비해 낮은 경우 충분한 보장을 받지 못할 수도 있다. 따라서 단체 실손보험의 보장 내용을 반드시 확인하고 개인 실손보험 중지 여부를 결정하는 것이 바람직하다.

Q) 여러 차례 이직하는 경우 개인 실손보험 중지와 재개를 반복할 수 있나?
A) 개인 실손보험 가입 후 1년 이상 정상 유지한 경우에는 단체 실손보험 가입기간 중 언제든지 개인 실손보험 중지가 가능하며 중지와 재개의 횟수 제한은 없다. 다만, 이직 등의 과정에서 단체‧개인 실손보험 모두 미가입 된 기간이 1회당 1개월, 누적 3개월을 초과하는 경우 회사의 인수 지침에 따라 재개가 거절될 수 있다.

Q) 회사가 더 이상 단체 실손보험에 가입하지 않는 경우 중지했던 개인 실손보험 재개가 가능한가?
A) 회사가 단체 실손보험에 더 이상 가입하지 않거나 단체 실손보험의 보장 종목이 변경되는 경우에도 재개가 가능하다.