실손보험 가입자 5명 중 1명, 약처방 보험금 청구 안해

보험硏, 실손보험금 미청구 실태 분석

실손의료보험금 미청구율. 자료=보험연구원

실손의료보험 가입자 5명 중 1명은 약을 처방받고도 금액이 소액이라는 이유로 보험금을 청구하지 않은 것으로 나타났다.

병원을 찾을 때마다 보험금 청구 사유가 발생하지만 건건이 증빙서류를 제출해야 하는 청구 절차를 간소화해야 한다는 목소리가 높다.

7일 보험연구원 조용운 연구위원과 김동겸 수석연구원이 발표한 ‘실손의료보험금 미청구 실태 및 대책’ 보고서에 따르면 올해 상반기(1~6월) 실손보험에 가입한 20세 이상 피보험자가 치료 목적의 약 처방을 위해 요양기관을 방문한 횟수는 100명당 98회였다.

외래 방문 횟수는 100명당 95회, 입원 방문 횟수는 100명당 7회였다.

그러나 실손보험 공제액을 초과한 본인부담 진료비에 대해 보험금을 청구하지 않은 사례가 빈번했다.

실제 약 처방 후 실손보험금 미청구율은 20.5%였다. 5명 중 1명은 약을 처방받고도 보험금을 청구하지 않은 셈이다.

외래 치료는 14.6%, 입원 치료는 4.1%의 미청구율을 기록했다.

보험금 미청구 사유에 대해서는 피보험자 중 90.6%가 금액이 소액이기 때문이라고 답했다.

번거로워서라는 응답은 5.4%, 시간이 없어서라는 응답은 2.2%였다.

조 연구위원은 “실손보험금 청구 사유가 발생할 수 있는 피보험자의 의료 이용이 빈번히 발생하고 있지만, 수작업으로 청구가 이뤄짐에 따라 불편함과 시간 소모를 초래하고 있으므로 청구 절차의 간소화가 필요하다”고 지적했다.

실손보험은 요양기관이 본인부담 진료비를 산정하고 피보험자에게 청구하면 피보험자가 본인부담 진료비 전액을 요양기관에 지급한 뒤 보험사에 보험금을 청구해 상환 받는 체계다.

피보험자는 보험금을 청구할 때마다 요양기관으로부터 증빙서류를 발급받아 제출해야 해 절차가가 번거롭고 시간도 소요된다.

조 연구위원은 “미청구 사례가 다수 발생하고 있는 것은 보험금이 소액이기 때문이므로 미청구 사례 발생을 방지하면서 효율적인 청구 체계의 도입이 필요하다”며 “피보험자가 진료비를 요양기관에 지급하면 피보험자를 대리해 요양기관이 보험사에 보험금을 전산으로 청구토록 하는 체계는 피보험자의 불편과 시간 소모, 미청구 사례가 발생하지 않으므로 대안으로 생각할 수 있다”고 말했다.