[금융꿀팁]“실손보험 있어요?”···공짜 유혹 넘어가면 보험사기

금융감독원. 사진=이수길 기자 [e-mail]

실손의료보험을 악용한 보험사기에 연루되지 않으려면 불필요하게 보험 가입 여부를 확인하거나 보험금으로 무료 시술을 받게 해주겠다는 제안은 일단 의심해야 한다.

진료 사실과 다른 진료확인서를 요구하지도 받지도 말고, 의심스러운 병원은 이용을 피해야 한다.

금융감독원은 국민들에 유익한 실용금융정보 ‘금융꿀팁 200선’ 중 92번째 정보로 ‘보험사기 피해예방 알쓸신잡’ 2편인 ‘실손보험 허위·과장 진료 권유 시 유의사항’편을 9일 발표했다.

질병이나 사고로 병원을 방문했을 때 실손보험 등 의료 관련 보험상품에 가입한 소비자의 일명 본전 심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장병원 등의 문제로 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉽다.

환자에게 실손보험 가입 여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비를 해결해주겠다며 미용시술 등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 동조하는 것이 대표적인 사례다. 일부 보험설계사은 공짜로 입원, 치료를 받게 해주겠다며 보험 가입을 권유하고 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장하기도 한다.

그러나 보험상품은 우연한 사고를 보장하기 위한 것으로 고의 사고를 내거나 사고 내용을 조작 또는 확대해 보험금을 청구하는 행위는 보험사기에 해당해 처벌을 받을 수 있다.

박종각 금감원 보험사기대응단 부국장은 “편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가 질병, 상해의 내용을 조작하는 행위에 가담하고 ‘이 정도는 괜찮겠지’라고 안일하게 생각하는 순간 스스로를 보험사기자로 내몰 수 있다”고 지적했다.

일부 병원은 돈벌이 수단으로 많은 환자를 유치하기 위해, 일부 환자는 보험사로부터 많은 보험금을 받기 위해 실제 진료 사실과 다르게 작성된 입·퇴원확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하기도 한다.

입원기간을 늘리거나 통원을 입원으로 기재한 입·퇴원확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작해 보험금을 수령하면 범죄행위에 해당한다.

박 부국장은 “의료 관련 보험사기의 특성상 의사와 간호사, 환자와 보험설계사 등 다수의 공모가 수반되고 문제의 병원은 계속해서 보험사기에 연루돼 언젠가는 적발될 수 밖에 없다“고 강조했다.

또 다른 사례로 재무상태가 취약한 일부 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로 입원하는 일명 나이롱환자를 모집한 뒤 허위 진료확인서를 발급해 수수료 명목으로 보험금을 분배하고 병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 수령한다.

문제의 병원은 주로 수익 보전을 위한 과잉진료를 하며 보험사기 연루 가능성도 높아 환자는 정상진료를 받았더라도 향후 병원의 사기혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있다.

박 부국장은 “입원 환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손보장 항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피해야 한다”고 당부했다.