"과잉 비급여 진료 만연"···실손보험 본인 부담 비용 95%까지 확대

실손의료보험금 누수의 주된 원인으로 지목된 비급여 진료가 정부의 대대적인 개편을 거친다. 사진출처=보건복지부

실손의료보험금 누수의 주된 원인으로 지목된 비급여 진료에 대해 정부가 대대적인 개편에 나선다. 이에 따라 도수치료 등 일부 비중증·비급여 항목은 실손보험에 가입하더라도 향후 제대로 보장 받지 못할 가능성이 높아졌다.

정부는 9일 서울 한국프레스센터에서 진행된 '의료체계 정상화를 위한 비급여 실손보험 개혁 방안 정책토론회'를 열고 이 같은 방향성을 공개했다. 비급여 진료란 일상생활에 지장이 없는 질환 치료 등 국민건강보험법에 따라 급여대상에서 제외돼 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 의미한다.

서남규 국민건강보험관리공단 비급여관리실장은 이날 토론회에서 "비급여 진료비 규모는 2014년 11조2,000억원에서 매년 증가해 2023년 20조2,000억원까지 늘어났다"며 "실손보험과 결합한 경증 분야 비급여 항목 관리 미흡 등이 진료비 증가 요인으로 지목된다"라고 설명했다.

그는 가격과 진료기준, 사용여부 등을 시장의 자율 결정에 맡기면서 의료기관별로 가격 편차가 급증했다고 지적했다. 과도한 보장과 미약한 심사체계 등이 현재 비급여 시장을 팽창하는 유인으로 작용했다는 분석이다. 이에 정부는 의료개혁특위에서 언급된 개편안을 바탕으로 향후 국민들의 의료비 부담을 완화하고 필수의료 체계를 정비할 계획이다.

먼저 급여체계 내 편입을 통해 건강보험의 역할을 강화한다. 치료 필요성이 높다고 판단되는 항목은 일정기간 선별급여 운영 후 평가를 거쳐 급여화하기로 했다. 혁신성이 높은 항목일수록 비용 효과를 폭넓게 인정할 방침이다.

남용 우려가 큰 비급여 항목의 경우 '관리급여' 항목을 신설, 진료기준·가격 등을 설정해 집중 관리한다. 비급여 보고 등 모니터링을 통해 진료비·진료량·가격 편차가 크고 그 증가율이 높은 비급여 항목이 우선 적용된다. 관리급여 항목에는 낮게는 90%에서 높게는 95%까지 높은 본인부담률이 책정될 예정이다.

비급여 치료효과를 고려한 사용 관리도 강화한다. 특히 미용·성형 목적의 비급여 행위를 하면서 병행되는 급여진료에 대한 건강보험 급여가 제한될 예정이다. 다만 병행진료 필요성이 높은 경우 급여가 인정된다.

또 신의료기술평가규칙 도입을 통해 비급여 항목을 재평가하기 위한 법적 근거를 마련하는 한편, 비급여 표준화와 모니터링도 강화하기로 했다.

아울러 이달 내 구축 예정인 비급여 통합 포털을 구축, 의료 질 정보 등 비급여 정보 제공 범위도 확대할 예정이다.

이밖에 의료법 개정을 통해 비급여 시 사전 설명 후 환자의 동의서 구득을 의무화하거나 진료 과잉 항목에 대한 면세 축소 등의 관리방안도 검토할 계획이다.

서남규 국민건강보험관리공단 비급여관리실장은 "개선안을 통해 환자는 필요한 치료를 건강보험 혜택을 받아 안심하고 진료하면서 가격과 안정성, 대체급여 진료 등 충분한 정보에 기반해 비급여 진료를 선택할 수 있다"며 "의료 환경 측면에서는 건전한 의료공급 생태계 조성에 기여할 수 있고, 충분한 보상을 통해 필수의료 영역을 존중 받을 수 있다"라고 말했다.