[위기의 보험산업③]줄줄 새는 보험금···비급여 표준화 시급

‘文케어’ 시행 후에도 비급여 증가

의료·정비업계 보험사기 처벌 강화

보험사기 적발금액 추이. 그래픽=박혜수 기자

손해보험업계는 허위·과잉진료와 보험사기로 보험금이 줄줄 새면서 손해율 악화에 신음하고 있다.

건강보험의 보장성을 강화는 ‘문재인 케어’ 시행 이후에도 의료비가 급증하고 있는 비급여 항목을 표준화 하는 관리 방안 마련이 시급하다. 의료계와 정비업계 등 보험산업 관련 업종 종사자의 보험사기에 대한 처벌도 강화할 필요가 있다.

25일 보험업계에 따르면 정부의 ‘건강보험 보장성 강화 정책’ 시행 과정에서 남아 있는 비급여 의료비가 증가하고 있다.

의료비는 국민건강보험공단(이하 건보공단)이 일부를 지급하고 나머지는 환자가 부담하는 급여 항목과 환자가 전액 부담해야 하는 비급여 항목으로 나뉜다. 급여 중 건보공단이 지급하지 않는 나머지 금액과 비급여 의료비, 즉 환자 본인 부담액을 보장하는 보험이 바로 실손의료보험이다.

정부는 오는 2022년까지 MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여를 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화하는 정책을 2017년부터 단계적으로 시행 중이다.

그러나 비급여의 경우 명칭, 분류코드 등을 사실상 의료기관이 자율적으로 결정하도록 일임해 의료비가 지속적으로 증가하고 있다.

손보업계 관계자는 “새로운 비급여 항목까지 등장하면서 건강보험의 보장률을 높이려는 정부 정책에 큰 걸림돌로 작용하고 있다”며 “명칭, 분류코드 표준화 등을 통해 비급여 시장의 투명성을 높이고 정확한 비급여 통계를 바탕으로 실효성 있는 관리 방안을 마련해야 한다”고 강조했다.

경미한 사고를 당한 환자가 진단서도 제출하지 않고 장기간 치료를 받는 불합리한 과잉진료도 보험금 누수의 원인이다.

교통사고 사고 피해의 경미화에도 불구하고 교통사고 경상환자의 1인당 치료비가 늘어나 대인배상 보험금은 증가하고 있다.

보험연구원이 2017년 교통사고 경상환자의 치료비를 분석한 결과에 따르면 1인당 병원 치료비와 향후 치료비는 전년 대비 각각 8%, 11% 증가했다.

사고 정도가 경미한 경우 진단서 확인 절차를 거쳐 통상적인 진료기간 내에서 치료가 이뤄지도록 제도를 개선해야 한다.

송윤아 보험연구원 연구위원은 “중상환자와 달리 경상환자는 상해 여부와 치료 종결 여부에 대한 객관적 입증이 어려워 진료의 정당성과 적정성에 대한 평가가 중요하다”며 “보험사의 진료기록 열람 가능 시점을 보험사가 의료기관에 진료비 지급보증을 통지한 때로 조정하는 방안을 고려해야 한다”고 밝혔다.

불필요한 보험금 누수를 막기 위해서는 보험산업 관련 업종 종사자의 보험사기에 대한 처벌을 강화하고 음주운전자의 사고부담금도 늘릴 필요가 있다.

병원, 정비업체 등 보험산업 관련 업종 종사자의 보험사기는 선량한 자동차사고 피해자를 보험사기범죄로 유인하는 요인으로 작용할 수 있다.

금융감독원에 따르면 올해 상반기(1~6월) 보험사기 적발금액은 4134억원으로 전년 동기 4000억원에 비해 134억원(3.4%) 증가했다.

이는 2017년 상반기 3703억원과 비교해 431억원(11.6%) 늘어난 것으로, 반기 기준 역대 최고액이다.

손보업계 관계자는 “의료계와 정비업계 등 보험산업 관련 업종 종사자가 보험사기를 저지른 경우 일반 보험사기보다 가중 처벌할 필요가 있다”고 말했다.

음주운전의 경우 사고가 발생하더라도 최대 400만원만 부담하면 민사적 책임이 면제돼 음주운전에 대한 사회적 경각심을 떨어뜨리고 있다.

다른 관계자는 “음주운전 근절을 유도하기 위해 가해자에게 실질적 처벌이 부과될 수 있도록 ‘자동차손해배상 보장법’ 시행규칙 개정을 통해 사고부담금을 늘려야 한다”고 강조했다.