존폐 위기에 놓인 실손보험···“보험료 차등제 도입해야”

보험硏, 실손보험 제도 개선 공청회

지난해 손해액 11조·손해율 133.9%

보험료 차등제 도입해 형평성 제고

급여·비급여 분리, 자기부담금 상향

실손의료보험제도 개편안과 기대효과. 자료=보험연구원

‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 도덕적 해이와 과잉진료로 인해 존폐 기로에 놓이면서 병원에 자주 갈수록 더 많은 보험료를 내는 보험료 차등제 도입 논의가 급물살을 타고 있다.

급여와 비급여를 주계약과 특약으로 분리하고 자기부담금을 상향 조정하는 등 실손보험의 보장 구조 개편도 병행해 지속성, 형평성을 높여야 한다는 게 전문가들의 의견이다.

최양호 한양대 보험계리학과 교수는 27일 보험연구원이 실손보험제도 개선을 위해 진행한 온라인 공청회에 발표자로 참석해 “실손보험은 공보험의 보완형 역할을 수행해왔으나, 최근 제도의 지속가능성이 우려되고 있다”며 “실손보험의 지속성과 가입자간 형평성을 제고하기 위해 보험료 차등제에 대한 검토가 필요하다”고 밝혔다.

실손보험은 급여 의료비 중 국민건강보험공단이 지급하지 않는 나머지 금액과 비급여 의료비, 즉 환자 본인 부담액을 보장하는 보험이다.

2018년 말 기준 국민 3400만여명이 가입해 제2의 국민건강보험으로 불리는 실손보험은 일부 소비자의 도덕적 해이와 과잉진료 등으로 인해 존폐 위기를 맞고 있다.

실제 지난해 실손보험 손해액은 11조원으로 전년 8조7000억원에 비해 2조3000억원(26.4%) 증가했다. 이에 따라 지난해 위험손해율은 133.9%로 기존 역대 최고치인 2016년 131.3%를 넘어섰다.

최 교수는 “실손보험의 비용 부담 구조를 보면 일부 가입자의 과다 의료 이용이 대다수 선량한 가입자의 보험료 부담으로 전가되고 있다”며 “급여 본인부담금 보장은 도덕적 해이 유발과 의료비 증가로 이어져 국민건강보험 재정 악화를 초래하고 있는 주장이 지속적으로 제기되고 있다”고 지적했다.

이 같은 실손보험의 문제점을 해결하기 위한 방안으로 등장한 것이 의료 이용량에 따라 할인·할증 방식으로 보험료를 부과하는 보험료 차등제다.

최 교수는 “보험료 차등제 도입의 목적은 가입자의 개별 위험에 상응하는 적정 요율을 부과해 가입자간 보험료 부담에 대한 형평성을 제고하는데 있다”며 “보험 가입 시 반영되지 못한 피보험자의 특성을 가입 후 보험료에 반영한다는 점에서 역선택 방지 효과가 크다”고 강조했다.

이어 “가입자의 행동이 환급금 또는 차기 갱신보험료 같은 계약자 비용에 영향을 미치므로 도덕적 해이 방지 효과도 있다”고 덧붙였다.

이날 공청회에서는 보험료 차등제 도입과 함께 실손보험의 보장 구조 개편 필요성도 제기됐다.

또 다른 발표자인 정성희 보험연구원 연구위원은 실손보험 보장 구조 개편 방안으로 ▲급여·비급여 분리 ▲자기부담금 상향 ▲재가입 주기 단축 등을 제시했다.

정 연구위원은 “현재 실손보험의 급여, 비급여 포괄 보장 구조를 의료 특성을 감안해 주계약과 특약으로 분리해 운영하는 방안을 검토해야 한다”며 “비급여에 대한 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입을 검토하고 있으므로 보장 구조도 급여와 비급여로 분리할 필요할 필요가 있다”고 밝혔다.

정 연구위원은 또 “합리적 의료 이용 유도와 도덕적 해이를 완화하기 위해 자기부담률을 10%포인트 상향하고 비급여 최소 공제금액을 인상해야 할 필요가 있다”고 말했다.

그는 자기부담률은 급여 20%, 비급여 30%로 적용하고, 통원 최소 공제금액은 모든 의료기관에 대해 동일하게 급여 1만원, 비급여 3만원을 적용하는 방안을 제안했다.

정 연구위원은 이어 “의료환경 변화와 건강보험 정책 추진에 능동적으로 대응하기 위해 재가입 주기를 현행 15년에서 5년 이하로 단축할 필요가 있다”며 “재가입 주기를 지나치게 단축할 경우 소비자들의 불편 등 우려가 예상돼 5년으로 하는 것이 적절하다고 판단된다”고 덧붙였다.