상반기 실손보험 적자 5조···보험료 차등제 도입 검토해야

실손의료보험제도 위협 요인과 개선 방안. 자료=보험연구원

건강보험의 보장성을 강화하는 일명 ‘문재인 케어’ 시행 이후에도 도덕적 해이가 지속되고 비급여 진료비가 증가하면서 올해 상반기 실손의료보험 적자가 5조원을 넘어섰다.

이 같은 상황이 이어질 경우 실손보험제도 자체가 위협받을 수 있어 의료 이용량에 따라 보험료를 책정하는 차등제가 필요하다는 게 전문가들의 견해다.

이태열 보험연구원 선임연구위원이 5일 서울 종로구 코리안리빌딩에서 ‘실손보험제도 현황과 개선 방안’을 주제로 진행된 정책세미나에 참석해 발표한 자료에 따르면 올해 상반기(1~6월) 실손보험 손해액은 5조1200억원으로 전년 동기 4조2700억원에 비해 8500억원(19.9%) 증가했다.

올해 상반기 실손보험 위험손해율은 129.1%로 지난해 121.2%에 비해 7.9%포인트 상승했다. 실손보험 수익성 문제가 심각했던 2016년 위험손해율 131.3%에 근접한 수치다.

실손보험 손해액 증가 현상은 2009년 표준화 전후 실손보험과 2017년 출시된 신(新)실손보험 모두 공통적으로 나타나고 있다.

삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재 등 상위 5개 손해보험사의 올해 상반기 실손보험금 청구액은 본인부담금 1조4500억원, 비급여 진료비 2조6500억원이었다.

이는 지난해 상반기 본인부담금 1조1200억원, 비급여 진료비 2조100억원과 비교해 크게 늘어난 금액이다.

이 선임연구위원은 “정부의 건강보험 보장성 강화 정책 기본 방향에 따르면 비급여 진료비는 현저히 감소해야 하지만 실손보험금 청구액은 본인부담금, 비급여 진료비 모두 증가하고 있다”고 지적했다.

정부는 오는 2022년까지 치료에 필수적인 비급여를 모두 급여 또는 예비급여를 통해 급여화하는 내용의 건강보험 보장성 강화 정책을 단계적으로 추진 중이다. 미용, 성형 등을 일부를 제외하고 모든 의학적 비급여는 신속히 급여화 하되, 비용·효과성이 떨어지는 경우 본인 부담을 차등 적용하는 예비급여로 건강보험에 편입해 관리하는 방안이다.

이 선임연구위원은 “예비급여에 의한 비급여 진료비 통제가 효과적으로 이뤄지지 않는다면 건강보험 보장성 강화 정책은 과거 정부드르이 정책과 차별화되기 어렵고 공적 보험의 보장률 목표 달성도 쉽지 않다”며 “현실적으로 실손보험 손해액이 관리되지 않는다는 것은 공적 보험 보장률 달성도 어렵다는 것을 의미한다”고 말했다.

이어 “실손보험 손해율 급등 문제를 해결하기 위해서는 공·사 모두 비급여 진료비 관리가 각각의 정책 및 경영목표를 달성하는데 핵심 과제임을 인식하고 협력해야 한다”고 강조했다.

다른 발표자인 정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 손해율 상승이 이어질 경우 실손보험이 지속되기 어렵다며 보험료 차등제 도입을 개선 방안으로 제시했다.

정 실장은 “의료서비스를 보장하는 실손보험은 다른 보험에 비해 정보 비대칭성이 높고 수요자간 위험 편차가 크기 때문에 역선택과 도덕적 해이의 유인이 많다”며 “일부 오·남용 진료에 따른 보험료 인상 공동 부담 고리가 형성돼 대부분의 선의 가입자는 불리한 상황에 처할 수 있다”고 지적했다.

실제 손해율 상승 지속돼 매년 10%씩 보험료가 인상된다고 가정하면 현재 40세가 60세에는 7배, 70세에는 17개가량 늘어난 보험료를 부담해야 할 것으로 추산된다.

정 실장은 “환자의 건강권과 의료 접근성이 중요한 가치인 것은 분명하지만 실손보험의 지속 가능성 확보라는 공익적 차원에서 개인별 의료 이용량, 즉 보험금 실적과 연계한 보험료 차등제 도입에 대한 검토가 필요하다”고 강조했다.

그는 또 “도덕적 해이 관리를 위해 포괄적 보장 구조를 급여와 비급여 상품으로 분리하고 비급여의 보장영역 관리를 강화해야 한다”며 보험업계와 의료계, 감독당국이 참여하는 ‘비급여 보장구조 개선 위원회’(가칭) 운영을 제안했다.