실손 중복가입자, 그동안 낸 자기부담금 돌려받는다

서태종 금융감독원 수석부원장. 사진=금감원

2개 이상 실손의료보험 중복 가입자들은 그동안 냈던 자기부담금을 모두 돌려받을 수 있게 됐다. 보장대상에서 제외됐던 정신과 질환 환자도 실손보험 보장을 받을 수 게 됐으며, 모호했던 퇴원 시 약제비 보상처리방식도 ‘입원의료비’ 보상으로 일괄 적용된다.

금융감독원은 24일 이같은 내용을 골자로 한 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’을 발표했다. 금감원은 보험업계와과 공동으로 T/F를 구성하고 과제별 세부실행방안을 마련할 예정이다.

우선 금감원은 지난 2009년 10월 이후 2개 이상 가입한 실손보험 중복가입자들이 부담한 자기부담금을 보험사가 돌려주도록 권고 했다.

예를들어 2개의 실손보험에 가입한 중복 가입자의 경우, 100만원의 병원비를 보장받으려면 지금까지는 가입한 2개의 보험사에 자기부담금 10%(또는 20%)를 제외하고 45만원씩(자기부담금 20% 경우 40만원)의 보험금을 받을 수 있었다.

그러나 금감원은 ‘작성자불이익원칙’에 따라 약관상 명확하게 자기부담금 공제 규정이 없는 상태에서 가입자에게 받은 자기부담금은 불합리하다며 그동안 가입자들에게 받은 자기부담금을 돌려줘야 한다고 지적했다. 다만, 앞으로는 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 표준약관을 개정해 적용시킬 방침이다.

서태종 금감원 수석부원장은 “현재 실손보험 중복가입자에게 보험금 지급 시 자기부담금 공제에 대한 지급기준이 불명확한 상황이라 각 보험사가 중복가입자에게 받았던 자기부담금을 모두 돌려주도록 할 것”이라며 “보험사가 돌려줘야 할 보험계약건수는 60~70만건, 보험금은 250억원~300억원으로 추정된다”고 말했다.

금감원은 보험사 실손보험 중복가입에 대한 불완전판매 제재 수위도 한층 높일 예정이다. 실손의료보험은 중복 가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과해 보상받을 수 없다. 그러나 이같은 사실을 제대로 설명하지 않은 불완전판매로 인해 다수의 중복가입자가 발생하고 있다는 판단에서다.

그동안 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 보장대상에서 제외됐던 정신과 질환도 실손보험의 보장대상에 포함된다. 단, 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환(급여부분)에 한해서만 보장이 가능하다.

또 금감원은 해외 장기체류자를 위한 실손의료보험 중지제도를 도입키로 했다. 그동안 유학생 등 해외 장기체류자의 경우 해외 체류시에도 국내 실손의료보험을 유지하기 위해서는 보험료를 계속 납입해야 했다. 하지만 금감원은 의료비를 보상받을 수 없음에도 보험료를 납입해야 하는 것은 불합리 하다고 판단, 해외체류하는 ‘중지기간’에는 보험료를 납입하지 않고 종료시점에 국내 실손의료보험이 자동 부활되도록 했다.

이밖에 금감원은 퇴원시 처방받은 약제비 보상처리를 ‘입원의료비’에 일괄 적용시키기로 했으며 복잡했던 실손 보험금 청구 절차를 간소화시키기로 했다.

금감원 관계자는 “가입자는 의료기관으로부터 진료비영수증과 기록 등을 받아 보험사에 보내는 번거로운 과정을 거치지 않고, 의료기관과 보험사 간 연동 전산프로그램을 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있다”며 “다만, 간편청구시스템 구축은 의료법상 제3자에 대한 진료기록 사본제공에 대한 법적근거가 필요한 사안인 만큼 관계기관 협의를 거쳐 중장기적으로 추진할 계획”이라고 말했다.


이지영 기자 dw0384@