금감원, 보험사 의료분쟁 관련 불합리 관행 개선 방안 추진

앞으로 보험사가 보험 상품 가입자와의 보험금 지급 관련 의견 차이로 의료감정을 위해 제3의료기관에 자문을 구하면 가입자에게 자문 절차를 의무적으로 설명하고 해당 병원과 관련 내용을 제공해야 한다.

24일 금융감독원에 따르면 이 같은 제도 개선은 일부 보험사가 제3의료기관으로부터의 자문 절차나 구체적인 내용에 대한 설명 없이 자문의사의 소견만으로 보험금 지급을 거절하는 불합리한 관행을 개선하기 위해서다.

지금까지 보험사와 가입자는 서로 간의 신뢰 부족으로 의료감정에 대한 자문을 위해 제3의료기관 선정에 협의하는 데에 시간이 오래 걸리고 자문 결과도 잘 받아들여지지 않았다.

금감원에 따르면 지난해 의료감정과 관련해 접수된 분쟁건수는 총 2112건으로 2013년의 1364건 이후 계속해서 늘어나고 있다.

때문에 금감원은 가입자나 보험사로부터 의료감정 관련 분쟁이 접수되면 자체적으로 전문의학회 등을 통해 의료감정 자문을 받을 수 있도록 관련 체계도 구축할 예정이다.

이 체계가 구축되면 향후 의료감정 관련 분쟁이 접수됐을 때 해당 내용은 대한 자문을 전문의학회에 의뢰된다. 전문의학회가 내부의 의료심사 자문위원회를 통해 내용을 검토한 후에 결과를 알리면 금감원은 해당 결과를 바탕으로 분쟁을 조정한다.

또한 의료분쟁전문소위원회를 신설해서 더욱 전문화되고 복잡해지는 의료감정 관련 분쟁 접수 사안을 심층적으로 검토해서 분쟁조정위원회에 상정하도록 제도가 개선된다. 해당 위원회는 전문의학회 등에서 추천 받은 의사들로 구성된다.

장해분류표에서 장해판정기준도 정의와 검사방법, 결과를 명확히 하고 지금까지 보장받지 못한 장해상태를 추가해 불필요한 분쟁 발생을 최소화시킨다. 소비자들이 쉽게 이해할 수 있도록 전문용어에 대한 설명도 추가된다.

금감원 관계자는 “이번 제도 개선을 통해 보험사가 자문 소견만 가지고 보험금 지급을 거절하는 관행을 차단할 수 있을 것으로 보인다”며 “장해판정기준도 보완했기 때문에 지속적으로 늘어나는 의료감정 관련 분쟁을 줄일 수 있을 것으로 기대한다”고 말했다.