[기획/보험범죄 근절①] 한방병원 개원은 주춤, 요양병원 개원은 증가

요양병원 보험금 청구 금액 증가···경찰·보험업계 주목

요양병원 증가 추이

지난해 전국 한방병원 308개 중 광주광역시에 88개나 되어 주목을 받은 바 있다. 그 중심에 ‘사무장 병원’의 온갖 탈법, 불법 행위가 있었음이 드러났다. 한 동안 보험사기의 온상으로 주목 받았던 한방병원 개원은 정부, 경찰청, 보험업계의 강력한 단속으로 주춤해지는 반면 요양병원 개원은 꾸준히 늘고 있다. 늘어나는 요양병원에 어떤 문제점이 있는지 알아본다.

지난달 4월 광주 북부경찰은 허위 입원을 알선한 브로커 A(55)씨와 가짜 환자, 이들을 통해 요양급여비를 부정하게 지급받은 병원 관계자들을 보험범죄방지 특별법 위반·사기·의료법 위반 등으로 구속했다. 병증이 없는 환자를 입원시킨 뒤 요양급여비를 받은 광주지역 한방병원 7곳 한의사·의사 13명과 다른 브로커 1명, 허위 입원환자 149명을 같은 혐의로 입건했다.

경찰에 따르면 A씨는 지난 2016년 8월부터 2017년 7월까지 허위 환자 63명을 모 한방병원에 소개해주고 입원비 10% 가량을 받아 챙겼고, 한의사·의사들은 지난해 환자들이 입원 치료를 받은 것처럼 국민건강보험공단에 허위 보험료를 청구해 1억2000여 만원 상당의 요양급여비를 타낸 혐의를 받고 있다. 또 가짜 환자 149명은 허위 입·퇴원확인서를 이용해 보험사로부터 4억 원 상당의 보험금을 타낸 것으로 드러났다.

요양급여 부정수급, 입원일수·치료횟수 부풀리기, 모텔형 사무장병원 등 과잉 및 비윤리적 진료로 국민건강을 위협하고 국민건강보험공단과 민영보험사의 재정 건전성에 지대한 악영향을 주는 ‘보험사기’가 끊이지 않고 있다.

한동안 전국에서 가장 많았던 광주지역 한방병원은 정부와 경찰청, 보험업계의 강력한 단속으로 주춤해지는 반면 이제 그 양상이 요양병원으로 옮겨가는 모양을 보이고 있다. 최근 요양병원의 보험금 청구 사례가 늘어나면서 불법 행위가 있는지 유관기관이 대대적 조사를 벌이고 있다.

건보공단과 손해보험협회에 따르면 국내 요양병원은 2011년 988개에서 2018년 1584개로 1.6배로 증가했다. 전국적으로는 서울 115개, 부산 189개, 대구 63개, 광주 65개, 경남 123개, 경북 116개이며 인구 145만인 광주가 245만인 대구보다 많다.

요양병원 진료비도 2007년 6723억 원에서 2016년 4조 422억 원으로 6배 이상 급증했고 전체 건강보험 진료비에서 요양병원 진료비가 치지하는 비중도 2.08%에서 7.29로 뛰었다.

요양병원이 늘어나면서 병원 간 과당경쟁도 심화되고 관련 보험사기도 증가하고 있다. 요양병원이 허위 진단, 허위 입원, 입원기간 늘리기, 사고 내용 변경, 피해자 끼워 넣기 등으로 진료비를 청구해 건강보험공단에서 챙겨간 금액만도 8000억원에 이른다.

요양병원은 의료법 제3조에 따라 의사 또는 한의사가 의료를 행하는 곳으로 요양환자 30명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖추고 주로 장기입원이 필요한 환자에게 의료를 행할 목적으로 개설된 의료기관이다.

요양병원의 증가는 노인 인구의 증가에 따른 자연적인 현상도 있지만 돈 벌이가 쉽고, 요양시설보다 환자들의 접근성이 용이하고, 일반병원과는 달리 1일 환자기준 40명당 의사 1명, 간호사도 입원환자 6명당 1명으로 최소 인력으로도 운영이 가능하기 때문이다.

특히 요양병원은 기본적으로 일당(日當) 정액수가제를 적용하는데 이를 기준으로 진료비를 보상하면 진료를 통한 수익상승을 기대하기 어렵기 때문에 병원에서는 가급적 비용이 적게드는 쪽으로 시설투자나 진료를 하는 행태를 보이고 있어 보험사기에 개입될 가능성이 높다.

반면 요양병원은 야간 및 휴일에 당직 의사를 배치해야 함에도 불구하고 배치하지 않고, 화재 장비 등 기본시설이 미흡하고, 환자 안전관리에도 불충분한 상태이다. 병원급 다른 의료기관에는 임상병리실, 방사선장치를 설치하도록 되어 있지만 요양병원에는 이러한 규정도 없어 난립을 부추기는 원인이 된다.

또한 불법 사무장 요양병원은 의료소비자생활협동조합(이하 의료생협)법에 따라 개설한 비의료인이 운영하면서 환자와 공모해 차트환자를 유치하고 불법 의료 행위로 의료 질서를 문란케 하고 있다.

입원이 필요 없는 경미한 환자를 입원한 것처럼 위장하는 수법으로 건강보험공단이나 민영보험사로부터 요양급여비 및 의료급여비 부정 수급으로 재미를 보고있는 것이다.

불특정 의료실비 보험가입자를 유인하기 위해 병원마다 다수의 환자 유인 및 알선 영업조직(브로커)을 운영하고 있으며 비급여 진료비를 타내기 위해 불법 형태의 양·한방 협진을 하고 있다.

광주경찰청과 손해보험협회 서부지역본부 등에 따르면 지난 2016~2018년 사무장병원 운영 등 ‘보험사기’ 범죄 건수는 총 1,184건에 2,955명을 검거했다. 이 중 35명이 구속됐으며 불구속은 2,920명으로 3년간 피해금액은 634억원에 이른다. 3년간 검거 건수만 보더라도 2016년 350건, 2017년 370건, 2018년 464건 등 해마다 증가 추세이다.

보험업계는 보험범죄가 끊이지 않는 이유는 보험범죄에 대한 관용적 태도와 범죄의식 결여, 보험의 사행적 특성, 타 범죄에 비해 약한 처벌수위, 시민들이 보험범죄를 적은 비용으로 막대한 이득을 취할 수 있는 수단으로 인식하고 보험회사를 속이는 행위에 대해 범죄의식을 갖지 않는 것이 원인이라고 보고 있다.

손해보험협회 서부지역본부 김양식 본부장은 “일부 요양병원에서 진료비 등의 불법, 부당 청구가 지속적으로 증가하고 있다”면서 “건강보험공단과 민영보험사 재정에 큰 부담을 줄 것으로 우려되어 이들 병원에 대한 철저한 조사가 이루어져야 한다.”고 말했다.