작년 실손보험 적자 2.5兆···비급여 과잉진료에 존폐 위기

2016년 이후 5년 연속 적자 기록

지가부담금 없는 舊실손 1조2838억

일부 가입자 비급여 과잉진료 원인

금감원, 보장기준 개선 등 감독 강화

실손의료보험 상품별 보험손익. 자료=금융감독원

‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실손의료보험이 지난해 2조5000억원 손실을 내 5년 연속 적자를 기록했다.

금융당국은 실손보험의 지속가능성에 대한 우려가 제기됨에 따라 비급여 중심의 과잉진료를 억제하기 위해 보장 기준을 개선하고 감독을 강화할 방침이다.

28일 금융감독원에 따르면 실손보험의 2020년 보험손실은 2조5008억원이다.

2019년 2조5133억원에 비하면 125억원(0.5%) 보험손실이 축소됐으나, 2016년 이후 5년 연속 적자를 기록했다.

업권별로 생명보험사는 1588억원에서 1314억원으로 274억원(17.3%)보험손실이 축소된 반면, 손해보험사는 2조3545억원에서 2조3694억원으로 149억원(0.6%) 보험손실이 확대됐다.

실손보험 상품별로는 지난 2009년 10월 실손보험 상품 표준화 이전 판매된 구(舊)실손보험(1세대)의 보험손실이 1조2838억원으로 가장 많았다. 표준화 실손보험(2세대)과 신(新)실손보험(3세대)의 보험손실은 각각 1조1417억원, 1767억원으로 뒤를 이었다.

반면 자기부담률이 높은 노후실손보험과 유병력자실손보험은 1014억원의 보험이익을 남겼
다.

실손보험 발생손해액은 지난해 11조7907억원으로 전년 11조191억원에 비해 7716억원(7%) 증가했다.

상품별 발생손해액은 표준화 실손보험(6조원), 구실손보험(4조6000억원), 신실손보험(1조원) 순으로 많았다.

실손보험의 손해율과 사업비율을 더한 합산비율은 지난해 123.7%로 손실 기준인 100%를 초과했다.

손보사의 합산비율은 127.3%로 적자가 심각한 상황이다. 생보사의 합산비율은 107.1%로 손보사에 비해 양호하다.

상품별 합산비율은 구실손보험(136.2%), 표준화 실손보험(120.6%), 신실손보험(115%) 순으로 높았다. 구실손보험은 자기부담금이 없고 비급여 과잉진료 등에 따른 보험금 누수가 많아 합산비율이 가장 높은 수준이다.

실손보험의 적자가 이어지고 있는 것은 일부 가입자들의 도덕적 해이에 따른 비급여 과잉진료 때문이다.

실손보험의 지급보험금은 크게 건강보험의 요양급여 중 본인 부담분과 비급여 부분으로 구성된다.

2017년 이후 비급여 중 초음파, 상급병실료 등이 단계적으로 급여로 전환되고 있으나, 항목 증가와 가격 인상 등으로 비급여가 지속적으로 증가하고 있다.

지난해 전체 지급보험금 11조1000억원 중 급여는 4조원(36.3%_, 비급여는 7조1000억원(63.7%)이다.

비급여 비중은 지가부담금이 없는 구실손보험이 64.8%로 가장 높고, 자기부담률을 높인 노후·유병력자실손보험은 46.8%로 낮다.

실손보험금 청구 금액 중 상위 질병 항목군은 허리디스크, 요통 등 근골격계 질환과 백내장 질환 등 안과질환이다. 비급여 비중이 높은 병·의원의 주요 비급여 항목은 도수치료, 조절성 인공수정체 등으로 구성됐다.

금감원 관계자는 “매년 보험료 인상에도 불구하고 지난해 합산비율이 적정 수준을 초과함에 따라 실손보험의 지속가능성이 우려된다”며 “이는 상품 구조상 과잉의료에 대한 통제장치 부족과 비급여 진료에 대한 일부 계층의 도덕적 해이 등에 기인한다”고 지적했다.

이에 따라 금감원은 실손보험 상품 구조 개선과 비급여 관리 강화를 지속적으로 추진할 방침이다.

보장 기준의 경우 필수적인 치료비는 보장을 확대하되, 보험금 누수가 심한 비급여 항목은 보험금 지급 심사를 강화한다. 과다 의료 이용으로 보험금 누수를 유발하는 비급여는 분쟁조정위원회 결정과 법원 판례 등을 참고해 합리적인 보장 기준을 마련할 계획이다.

실손보험료 인상 요인을 효과적으로 분석하기 위해 비급여 보험금 통계에 대한 집적 및 관리도 강화한다.

이와 함께 실손보험 가입자의 과잉 의료 이용을 유발하지 않도록 정액보험 상품 판매 시 보험사의 내부통제 강화를 지도하기로 했다.

금감원 관계자는 “꼭 필요한 치료비는 보장을 확대하되, 소수의 과다 의료 이용이 선량한 다수의 보험료 부담으로 전가되지 않도록 감독을 강화할 것”이라고 말했다.