금감원, 4세대 실손 가입 거절하는 보험사에 ‘합리적 근거’ 요구

삼성·교보·한화 등 대형 보험사 실손 가입 기준 강화

2년 내 병원 진료→실손 가입 거절 등 요건 내걸어

금감원 “보험사 자율 인정하나 소비자 피해 우려”

가입 거절 시 구체적 기준 및 사유 안내하도록 해

사진=이수길 기자 [e-mail]

보험사들이 4세대 실손의료보험(이하 실손보험) 출시 후 가입 심사 기준을 강화하자 금융당국이 소비자 피해를 줄이기 위한 조치를 마련했다.

19일 금융감독원은 최근 일부 보험사들이 실손보험 가입을 희망하는 소비자에게 합리적인 사유없이 경미한 진료경력 또는 보험금 수령금액을 기준으로 계약 인수를 거절하면서 소비자 피해가 증가할 수 있는 것으로 파악했다고 밝혔다.

이에 따라 금감원은 실손보험을 판매하는 전 보험사에 4세대 실손보험 판매 현황과 실손보험 계약인수지침 개선 게획 제출을 요구했다. 또한 보험사가 실손가입을 거절할 경우 ▲위험요소별 위험보장에 미치는 영향에 따른 합리적인 근거와 구체적인 기준으로 계약인수지침을 마련 ▲청약 거절 등의 경우 그 사유를 충실히 안내(보험업법제95조의2 및 제127조의3)하도록 했다.

실제 교보생명, 한화생명 등 다수의 보험사가 4세대 실손보험에 대해 문의하는 소비자에게 ‘최근 2년 내 병원 진료를 받은 경우’ 또는 ‘최근 2년내 전 보험회사로부터 받은 보험금 총액이 50만~100만원이 넘는 경우’ 등의 이유로 가입을 거절했다.

보험업계 1위인 삼성 계열 보험사도 마찬가지다. 삼성생명은 2년간 모든 보험사로부터 받은 보험금 수령액 100만원을 넘으면 실손보험에 가입할 수 없다는 조건을 최근 심사 기준에 추가했다. 인터넷 채널 판매는 '개정 작업'을 이유로 19일까지 판매를 일시 중단하기도 했다.

삼성화재는 최근 2년간 진단, 수술, 입원, 장해, 실손 등 명목으로 받은 보험금이 모든 보험사를 합쳐 50만원을 초과한다면 이달부터 실손보험에 가입할 수 없도록 했다. 지난달까지는 2년간 보험금 수령액 100만원 이하라면 가입할 수 있었지만 기준 금액이 절반으로 축소된 것이다.

보험업게는 이번 금감원의 조치에 대해 “실손보험의 심각한 적자 탓에 최근 가입 조건을 강화할 수밖에 없었다”며 “유일한 손해율 관리 방법까지 개입하는 금감원의 경고가 과도하다”는 입장이다.

반면 금감원은 “보험회사가 실손보험 가입을 거절하거나 조건부 인수하는 것은 리스크관리 등을 위해서 자체적 결정권을 보장하나 무리한 가입 거절로 소비자 피해가 발생하는 사태를 막고자 하는 것”이라며 “당국은 실손보험금 청구 간소화 및 비급여 보험금 누수방지 등 실손보험의 지속가능성 제고를 위해 노력하고 있다”고 말했다.