"백내장 수술도 실손 보험금 지급"···소비자 손 들어준 최초 판결

법원 "백내장 수술, 단순 외모 개선 치료 아냐"

지난해부터 이어진 분쟁···소송 준비만 수천 명

그래픽=뉴스웨이 DB

백내장 실손보험 부지급 논란이 극심한 가운데 환자 측 손을 들어준 판례가 나왔다. 백내장 관련 보험사기 사례가 많아지면서 대부분 보험사는 수정체 혼탁도가 4~5등급 이상인 경우만 보험금을 지급하기로 했으나 수술 관련 환자 부담금과 비급여 진료비를 지급하라는 법원 판결이 나온 것이다.

"백내장 수술 보험금 지급해라"···첫 번째 환자 측 승소 판결
20일 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(실소연)에 따르면 부산지방법원(판사 이영갑)은 지난 4월 가입자 A씨가 백내장 수술 실손보험금 지급을 거절한 B보험사를 상대로 제기한 소송에 대해 원고 승소 판결을 했다. 법원은 백내장 수술 보험금 지급을 거부한 보험사에 환자 부담금과 비급여 진료비 등 1262만3616원을 지급하라고 주문했다.

2012년 B보험사 실손보험에 가입한 A씨는 2022년 7월 '노년 백내장'으로 두 눈에 수정체 초음파 유화술과 다초점 인공 수정체 삽입술 등 치료를 받고 보험금 1402만원 지급을 보험사에 청구했으나 거절당했다.

B보험사는 A씨에게 이뤄진 수술은 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술'에 해당한다고 주장했다. 또 병원에 입원해 치료받으면 보험금이 지급되는 상품인데, A씨는 입원 치료가 아니므로 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 했다.

그러나 재판부는 "혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 등 백내장 치료 과정에서 시력 개선의 효과가 나타나지만, 단순히 외모 개선 목적으로 발생한 의료비로 보기는 어렵다"고 진단했다.

또 입원치료 여부 역시 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안이며, 수술 후 통증·합병증이 발생할 수 있는 만큼 일정 시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 담당 의사 소견도 받아들였다. 즉 A씨의 사례를 입원 치료로 인정한 셈이다.

백내장 보험사기 늘자···보험사, 실손 소비자와 마찰
현재 업계에선 실손보험 부지급에 불복한 소비자의 공동소송이 이어지고 있다. 소비자권리찾기 시민연대(실소연)를 통해 공동소송에 참여한 환자도 1800여명을 넘어섰다. 이 가운데 직접 참여하는 사람은 1000여명에 이른다. 공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송에 참여한 환자는 전국적으로 수천 명에 달한다. 지난해 금융감독원에 접수된 백내장 수술 실손보험금 관련 민원이 6013건 접수되면서 손해보험사 민원 전체를 증가시켰다.

앞서 공정거래위원회는 주요 손해보험사들이 백내장 보험금 지급 거부 담합 여부에 대한 현장 조사를 펼친다고 밝히기도 했다. 공정위는 손보사들이 백내장 수술 등의 보험금 지급을 거부하는 과정에서 부당한 담합이 있었는지 여부를 조사 중이다.

업계와 소비자간 실손보험금 진통은 보험금 누수의 핵심이었던 백내장과 도수치료에 대한 심사 기준이 지난해 상향 평준화하면서 촉발됐다. 실제 지난해 1분기 동안 백내장과 도수치료에 관련한 민원 비중은 지난해 동월(103건) 대비 270.9% 증가한 382건으로 집계됐다. 직 연월보다는 53.4% 늘었다.

당시 손해보험사들은 백내장이나 도수치료 등 무분별한 비급여 진료로 손해율이 높아지자 손보사가 기준을 높였다. 4세대 실손보험이 출시되고 업계의 손해율 관리가 강화되자 브로커를 중심으로 소비자에게 관련 수술을 받고 보험금을 타도록 하는 행위도 늘어나면서다.

금융당국도 실손보험금 누수가 심각한 백내장 수술 등에 대한 보험사기 경고등을 켰다. 당시 금감원은 생·손보험협회와 '보험범죄신고 포상금제도'를 마련하고 보험사기 제보자에게 100만원에서 최대 3000만원의 포상금을 지급한다고 발표했다.

당국의 협조에 탄력을 받은 손해보험사들은 내장 수술에 대해서는 수술 명칭이나 영수증만 제출하면 보험금이 지급됐던 것에 반해 전문의 검사지 등 추가 근거자료 제출 의무가 강화됐고, 일부 보험사에서는 세극등현미경 검사지 제출을 요구하기도 했다.

효과는 있었다. 금감원이 발표한 '2022년 실손의료보험 사업실적'에 따르면 지난해 말 기준 지난해 1조5300억원 적자를 기록했는데, 이는 지난해 대비 적자 폭이 1조3000억원 이상 줄어든 수준이다. 실손보험 가입률이 낮은 생명 보험사들은 적자 폭이 2300억원 개선돼 600억원 이익으로 전년 대비 흑자 전환했다.

동시에 보험금을 지급받지 못한 일부 소비자들은 부지급이 부당하다며 집단 소송을 준비해왔다. 금감원 역시 보험사에 "지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말라"고 권고했지만, 보험사는 '장기적 손해율 관리를 위한 대책 필요'하다고 주장하는 상황도 벌어졌다.

정경인 실손연 대표는 "사법부의 백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결을 존중하며 이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대한다"며 "선량한 보험가입자의 피해를 복구하고 거대 보험사의 일방적인 전행을 견제하는 정부 당국의 적극적인 의지와 실천이 절실히 필요한 시점"이라고 강조했다.