금감원, 건보공단·경찰청 공조 '숙박형 요양병원 보험사기' 일당 141명 적발

금융감독원. 사진=강민석 기자 [e-mail]

금융감독원이 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 숙박형 요양병원 보험사기 일당 141명을 수사기관과 함께 적발했다.

금감원은 보험사기 신고센터에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시해 이같은 사실을 적발했다고 18일 밝혔다.

금감원은 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 지난 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고 지난 1월 경찰에 수사를 의뢰했다.

조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 건강보험공단과 공조했으며 올해 10월 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다.

병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서 가입된 보험상품의 보장한도에 맞추어 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 제안했다.

환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 ▲미용시술 ▲보관 ▲타인 양도 등으로 구분‧관리했다. 또 입원치료 보장한도를 전부 소진해 면책기간이 되면 통원치료를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만원)에 맞추어 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계했다.

피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술(미백·주름개선 등) 등의 서비스를 제공했는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유했다.

병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성‧발급해 환자들이 보험회사로부터 보험금(60억원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다. 또 입원비, 식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억원)을 건강보험공단에 직접 청구해 부정 수급하는 수법으로 공‧민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 했다.

환자 136명은 병원의 권유에 현혹되어 미용시술 등을 받았음에도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원(1인당 평균 4400만원)을 편취했다. 이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것(1억원~1억9000만원)으로 드러났다.

금감원은 "보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고 선량한 다수 국민의 보험료(건보료 포함) 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄"라며 "금융감독원, 경찰청, 건강보험공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것"이라고 밝혔다.